医案

金明秀名医工作室人才培养活动

医案记录

患者姓名： 白丽娟   性别：女           出生日期：1984.01.23

就诊日期： 2018.01.04  初诊、复诊：初诊   发病节气：小寒

主诉：双踝关节肿痛2年。

现病史：

患者2年前无明显诱因出现双踝关节肿痛，曾疑诊RA。现患者为中西医结合治疗来诊。病来饮食、睡眠可，二便大致正常。

既往史：体健。

过敏史：否认。

体格检查：

舌淡苔薄白，脉滑。

辅助检查：

CRP：9.4g/l，UA正常。

中医诊断：痹证

证候诊断：湿邪痹阻

西医诊断： 关节炎性质待定

治    法：益气祛湿，通络止痛

处    方：

1.中药汤剂

川芎15g  独活15g 防风15g 甘草10g

黄芪35g 牛膝20g 首乌藤25g 土茯苓15g

天麻15g 乌梢蛇15g 穿山龙15g 透骨草15g

1剂日2次口服。

2.完善相关检查。

3.1周后复诊。

心得体会：

本患者年轻女性，双踝关节肿痛2年。四诊合参，结合舌脉，患者属于痹证，湿邪痹阻。脉滑为湿邪停留的表现。治疗本病需要益气健脾利湿，通络止痛。故方中应用大剂量黄芪益气利水，土茯苓可健脾祛湿通络。应用川芎为祛久病成瘀血。

                                             工作室成员 赵夜雨 整理 ?�