医案

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医案记录

患者姓名： 蔡佳殷  性别：女         出生日期：2006.03.30

就诊日期： 2018.07.03  初诊、复诊：初诊   发病节气：夏至

主诉：诊断SLE4年，手足心热、背痛2月。

现病史：

患者2015年无明显诱因出现发热，于中国医大一院诊断为“SLE”，口服甲泼尼龙、硫酸羟氯喹、百令胶囊治疗。后症状逐渐缓解，仍口服激素1片/日，硫酸羟氯喹0.2日2次。患者近日出现手足心热，运动后背痛，现为求中西医结合治疗来诊。饮食可，寐差，二便正常。

既往史：体健。

过敏史：否认。

体格检查：

舌红无苔，脉细数。

辅助检查：

未提供。

中医诊断：虚劳

证候诊断：阴虚内热

西医诊断：系统性红斑狼疮

治    法：清热除湿，通络止痛。

处    方：

1.中药汤剂

鳖甲20g 川芎15g 当归15g 甘草10g

黄芪35g 麦冬15g 石膏10g 山药15g

熟地15g 天冬15g 益智仁15g 知母10g

石斛15g 黄精15g 五味子10g

1剂日2次口服。

2.1周后复诊。

心得体会：

患者青年女性，发病4年，以症状以发热为主，伴有关节痛。引用激素等药治疗多年，现见手足心热，背痛，寐差。结合舌脉，四诊合参，患者属虚劳，阴虚内热。阴虚则见手足心热，寐差。治疗应滋阴清热，兼通络止痛。故应用鳖甲、熟地、知母、麦冬等药滋阴清热，川芎活血通络。

                                             工作室成员 赵夜雨 整理