干燥综合征（燥痹）

一、诊断标准 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中国中医风湿病学会1997年燥痹诊断标准 (1)禀赋不足，阴液失充，或有外燥侵袭，津伤化燥及燥烈药物毒害等病史，女性多见。 (2)主症:口干少津，眼干少泪。 (3)次症咽干、皮肤干、阴道干、五心烦热，少汗、关节痛、气短、乏力、心悸，或齿燥脆，或口疮。 (4)舌脉舌质红或红绛，或有裂痕；无苔或少苔，或花剥，或镜面舌，脉细数或弦细数，或细涩。 (5)辅助检查:①裂隙检查浅表性角膜炎，角膜内小血管形成伴有云翳或溃疡。 ②腔查舌系带唾液缺如，按摩唾液腺无分泌，腮腺肿大。③轻度贫血和白细胞减少，轻度嗜酸细胞和淋巴细胞百分比增高，血沉增快。④白蛋白降低，球蛋白增高。⑤血清抗可溶性酸性核蛋白抗体(抗SS-A抗体、抗SS-B抗体)阳性，抗核抗体(ANA)阳性，类风湿因子阳性，IgG、IgM增高。⑥下唇小唾液腺活组织检查2级以上。 具备主症1项，次症3项，结合舌脉及辅助检查可确诊。 2.西医诊断标准 2002年国际分类（诊断）标准 I、口腔症状：3项中有1项或1项以上 （1）每日感口干持续3个月以上； （2）成年后腮腺反复或持续肿大； （3）吞咽干性食物时需用水帮助； II、眼部症状：3项中有1项或1项以上 （1）每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上； （2）有反复的砂子进眼或砂磨感觉； （3）每日需用人工泪液3次或3次以上； III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 （1） SchirmerI试验( + )(≤5mm/5min)； （2）角膜染色(+)（大于4 van Bijsterveld计分法)。 IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶≥1(指4mm2）组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶)。 V、唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性 （1）唾液流率(+)(≤1.5ml/15min)； （2）腮腺造影(+)； （3）唾液腺同位素检查(+)。 VI、自身抗体抗SSA或抗SSB(+)(双扩散法)。 上述项目的具体分类： （1）原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断： a.符合以上4条或4条以上，但必须含有条目IV(组织学检查)和/或条目VI(自 身抗体)； b.条目III、IV、V、VI 4条中任3条阳性。 （2）继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而符合表 7-1的I和II中任1条，同时符合条目III、IV、V条中任2条。 （3）必须除外：颈、头面补放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。 2012年干燥综合征ACR分类标准 具有干燥综合征相关症状和体征患者如能满足以下三条标准至少两条即可诊断： 1.抗SSA/Rp和（或）抗SSB/La阳性或RF阳性和ANA≥1:320 2.唇腺活检显示局灶性淋巴细胞性唾液腺炎，其灶型指数＞1个淋巴细胞灶/4mm2 3.干燥性角膜炎，眼染色评分≥3分（假设该个体目前并不每日应用眼药水治疗青光眼和过去五年里未做过角膜手术或者眼睑整容手术）。 必须外头面部和颈部放射治疗史，丙型肝炎病毒感染，获得性免疫缺陷综合征，结节病，淀粉样变性，移植物抗宿主病，IgG4相关性疾病。 注：4mm2腺体面积≥50个淋巴细胞为1个灶，每4mm2的灶的数量即为灶型指数，12个灶/4mm2为FS的最高限；眼染色评分（OSS)：是一个0-6分的角膜荧光素染色和0-3分的鼻侧及颞侧球结膜丽丝胺绿染色的综合，单侧评分总和0-12分。 2016年干燥综合征ACR/EULAR分类标准 条目 得分 唇腺病理示淋巴细胞灶≥1个/4mm2 3 抗SSA抗体/Ro抗体阳性 3 角膜染色：Ocular Staining Score评分≥5或van Bijsterveld评分≥4 1 Schirmer试验≤5mm/5min 1 自然唾液流率≤0.1ml/min 1 当患者得分≥4分，则将之归类为PSS。 (二）证候诊断 1.燥邪犯肺证 症见：口鼻干燥，干咳无痰或痰少粘稠，难以咯出，常伴有胸痛、发热头痛、周身不爽等，舌红苔薄黄而干，脉细数。 2.阴虚热毒 症见：口干，双目赤涩热灼，咽干咽痛或，口苦，口臭，齿龈肿痛，鼻干鼻衄，肢体关节热痛，肌肤红斑，发颐或瘰疬，大便干结，小便黄赤。舌质干红，苔少或黄燥。脉弦细数。 3.气阴两虚 症见：唾液腺肿大（以腮腺为主），质松，呈弥散型，面晄无华，动则气急，腰膝酸软，口眼干，口渴欲饮，大便干或溏薄，胃呆纳减，易感冒，舌淡胖，边有齿印，尖红，少苔或白腻，或舌上有糜点，脉细数无力。 4.阴虚血瘀 症见：口干目涩，孔窍干燥，口干但欲漱水不欲咽，两目红赤或有异物感，面色晦暗，痛有定处，腰膝酸软，颧红盗汗，失眠多梦，发干齿枯脱块，肢体关节枯削刺痛，五心烦热，肌肤甲错、瘀斑瘀点。 大便干结，尿少黄，舌质黯红或有瘀斑瘀点，苔光或薄黄燥。 5.脾胃阴虚 症见：舌干口燥，干呕呃逆，饥不欲食，胃脘隐痛，大便干结，舌红少津，脉细稍数。 6.肝肾阴虚证：眩晕耳鸣，口干目涩，视物模糊，两胁隐痛，爪甲枯脆，失眠 盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，筋脉拘急，舌红苔少或无苔，脉沉弦或细数。 其中气阴两虚证、阴虚热毒证、脾胃阴虚证、肝肾阴虚证型可兼见血瘀。 二、鉴别诊断 (1)系统性红斑狼疮 干燥综合征多见于中老年妇女，发热，尤其是高热的不多见，无颧部皮疹，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。 (2)类风湿关节炎 干燥综合征的关节炎症症状远不如类风湿关节炎明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。 (3)非自身免疫病的口干，如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病性、尿崩症或药物性口干则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。 三、治疗常规 (一）必需的检查项目: （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、免疫功能、类风湿因子 （3）ESR、CRP （4）心电图 （5）抗核抗体谱（诊断明确者或近期检查过，不需检查） （6） （6）胸部 X 线片或肺CT（入院前三个月曾经检查过，且不需复查者，可不查） （7）肝胆脾胰超声（入院前三个月曾经检查过，且不需复查者，可不查） 2.可选择的检查项目： 根据病情需要而定，如组织非特异性抗核抗体谱、ANCA、AKA、APF、CCP、电解质、乙丙肝炎、肿瘤系列、抗心磷脂抗体、自身免疫性肝病特异性检测、肌酶谱、血脂、肿瘤系列、甲功、T-SPOT检测、PPD检测、尿沉渣分析、尿钾、大便潜血、骨密度、巨细胞病毒、EB病毒、细小病毒B19、口腔细菌及真菌检测、IgG4检测，腮腺彩超、淋巴结彩超，肺动脉压，相关系统损害的彩超或CT等。 （二）一般治疗 保持口腔、鼻腔、眼部、皮肤清洁，湿润，勤漱口，注意室内保持适宜的温度及湿度，不要手指抠鼻，勤棉质宽松衣裤、被褥、少用碱性肥皂。饮食宜进稀软、清淡。勤漱口，停止吸烟、饮酒。眼部避免强光刺激，避免劳累。避免应用有皮质激素的眼药水，M受体阻断剂、利尿剂、某些抗高血压药等。 四.中医辨证治疗 1.燥邪犯肺 治法：清肺润燥止咳。 （1）方药：清燥救肺汤加减。 桑叶10-30g 石膏10-30g 甘草10-20g 人参10-20g 火麻仁10-30g 阿胶10-30g 枇巴叶10-20g 杏仁10-15g 黄芩10-30g 北沙参10-30g 加减：若口干多饮加知母、天花粉；咽喉肿痛加金银花、连翘；发热头痛加茶壶、葛根；痰黏不爽加川贝母、海蛤壳；大便干结加瓜蒌仁、火麻仁。 中成药： （2）中成药：养阴清肺合剂一次50ml，每日3次口服。 （3）中药外敷：如腮腺重大，可予如意金黄散或仙人掌捣汁外敷腮腺。 2.阴虚热毒 治法：清热解毒，滋阴润燥。 （1）方药：化斑汤（《温病调辨》）加减。 知母10-30g 石膏10-30g 黄芩10-30g 栀子10-30g 生地10-30g 赤芍10-30g 玄参10-30g 水牛角10-50g 白花蛇舌草10-30g 金银花10-30g 麦冬10-30g 甘草10-20g 加减：若发热甚加鲜芦根；低热缠绵着加地骨皮、白薇、银柴胡、咽部溢脓者加蒲公英，紫花地丁，桔梗；发颐者加皂角、蚤休；瘰疬者加浙贝母，夏枯草连翘；大便干结者加大黄；牙龈肿痛者加黄连。 （2）中成药： 杞菊地黄丸一次6g，每日2次口服。 养阴清肺合剂一次50ml，每日3次口服。 3.气阴两虚 症见：唾液腺肿大（以腮腺为主），质松，呈弥散型，面晄无华，动则气急，腰膝酸软，口眼干，口渴欲饮，大便干或溏薄，胃呆纳减，易感冒，舌淡胖，边有齿印，尖红，少苔或白腻，或舌上有糜点，脉细数无力。 治法：益气健脾，增液润燥。 （1）方药：补中益气汤合生脉散加减。 生黄芪10-30g 党参10-30g 白术10-30g 当归10-20g 陈皮10-20g 升麻5g 葛根10-30g 沙参10-30g 麦冬10-30g 五味子10-20g天花粉10-30g 石斛10-30g 山药10-30g 茯苓10-30g 炙甘草10-20g 加减：低热加地骨皮、青蒿；关节疼痛加海桐皮、秦艽；胃脘不适加佛手片、香橼皮；纳差加炒谷麦芽；便溏加白扁豆、薏苡仁。 （2）中成药： 生脉饮口服液一次20ml，每日3次口服；合补中益气颗粒一次3g，一日2-3次。 养阴清肺合剂一次50ml，每日3次口服。 4.阴虚血瘀 治法：养阴润燥，活血化瘀 （1）方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）合增液汤（《温病条辨》）加减。 生地10-30g 麦冬10-30g 玄参10-30g 石斛10-30g 天花粉10-30g龟甲10-20g 熟地10-30g 女贞子10-20g 当归10-20g 赤芍10-30g 桃仁10-20g 红花10-20g 穿山甲5-15g鸡血藤10-20g 牛膝10-30g 加减：若气虚乏力者加黄芪；血虚明显者加阿胶、单身；目涩而痛者，加枸杞子、菊花；腮部肿胀疼痛加蒲公英、僵蚕，关节疼痛者加秦艽，桑枝、络石藤；关节畸形、皮肤瘀斑且粗糙者可加水蛭土鳖虫。 （2）中成药： 大黄蛰虫丸一次3g，每日2次口服。 血府逐瘀胶囊一次6粒，每日2次口服。 养阴清肺合剂一次50ml，每日3次口服。 5.脾胃阴虚 治法：健脾益胃，养阴生津。 （1）方药:益胃汤合玉女煎加减。 沙参10-30g 麦冬10-30g 石斛10-20g 生地10-20g 玉竹10-20g 白芍10-20g 知母10-30g 甘草10-20g 玄参10-30g 加减：若纳呆食少者加焦三仙，砂仁；舌黯者加丹参；大便干结者加火麻仁、郁李仁。 6.肝肾阴虚证：眩晕耳鸣，口干目涩，视物模糊，两胁隐痛，爪甲枯脆，失眠 盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，筋脉拘急，舌红苔少或无苔，脉沉弦或细数。 治法：滋养肝肾，养阴生津。 （1）方药：六味地黄丸合一贯煎加减 生地10-30g 山茱萸10-30g 山药10-30g 茯苓10-20g 泽泻10-20g 丹皮10-30g 沙参10-30g 麦冬10-30g 当归10-20g 枸杞子10-30g 川楝子10-15g 加减：若阴虚内热明显者，可加玄参，赤芍 ，黄白，地骨皮鳖甲，少眠嗖赤者 加黄连，知母，虚火伤络衄血者加藕节，白茅根；夜卧不安者加酸枣仁、五味子、百合；眼干较重者加石斛、野菊花、腰膝酸软者加杜仲、牛膝，协同者加郁金、佛手。 （2）中成药： 还少胶囊一次5粒，一日2-3次。 五．西医治疗 （一）改善症状 1.口干燥症： （1）溴已新6mg，日三次口服。 （2）毛果云香碱5mg日三次口服。 （3）环戊硫酮：15-30mg/d口服。 2.眼部症状： （1）眼干燥：1%甲基纤维素、羟甲基纤维素、聚乙烯醇眼液、缓释人工泪液、0.1%透明质酸液、视舒坦、0.05%-1%环孢素眼液滴眼。 （2）眼刺激症：2%乙酰半胱氨酸眼液滴眼3-4次/d。 （3）修复角膜上皮缺损：贝复舒眼液1-2滴/次，每天4-6次，时间不超过2周。 （4）毛果云香碱5mg日四次口服。 （5）Cevimeline20mg-30mg，日三次口服。 （6）环戊硫酮25mg，日三次口服。 注：若1天需用4次以上，用不含防腐剂泪液。 3.肌肉、关节痛者可用非甾类抗炎药以及羟氯喹。 3.1非甾体抗炎药 （1）双氯芬酸钠75 mg，每日1次口服。 （2）洛索洛芬钠60 mg，每日3次口服。 （3）塞来昔布200mg，每日1-2次口服。 （4）美洛昔康7.5-15mg，每日1次口服。 （5）依托考昔片60mg，每日1次口服。 （6）布洛芬0.2g，每日3次口服。 （7）萘普生250-500 mg，每日2次口服。 （8）萘丁美酮1000mg，每日1-2次口服。 （9）尼美舒利100-200mg，每日1-2次口服。 （10)依托度酸400-1000mg，每日1次，口服。 (11)炎痛喜康20 mg，每日1次，口服。 3.2硫酸羟氯喹：200mg，日1-2次口服。用药2-4月起效。 4.肾小管酸中毒合并低钾血症： 枸橼酸钾颗粒剂1-2包，一日3次冲服。 枸橼酸钾口服溶液20ml-40ml，一日3次口服或遵医嘱。 （二）控制病情治疗 1．免疫抑制剂： （1）甲氨喋呤：7.5-20mg，每周1次口服，一般用药1-2月起效。 （2）来氟米特：10-20 mg，每日1次口服。用药1-2月起效。 （3）羟氯喹：200mg，日1-2次口服。用药2-4月起效。 （4）柳氮磺胺吡啶片：从每日口服0.5g开始，每周加量0.5g，逐渐加至每天2.0-3.0g口服。用药1-2月起效。 （5）艾拉莫得片：口服。一次25mg，饭后服用，一日2次，早、晚各1次。 （6）硫唑嘌呤：50-150mg，每日1次口服，逐渐增至100mg每日一次口服。用药2-3个月起效。 （7）环孢素A：50-150mg,每日1次口服。 （8）口服环磷酰胺片50-100mg，周二次口服；注射用环磷酰胺400-800mg，每2-4周静脉滴注。 （9）吗替麦考酚酯胶囊：250mg，每日250-500mg三次口服。 2．糖皮质激素： （1）中小剂量：如无明确脏器受累，可予泼尼松0.2-0.5mg/kg·d，晨起顿 （2）大剂量：根据受累脏器的严重程度和活动程度，可予以泼尼松0.5-1mg/kg·d，晨起顿服，持续1个月后减量。 （3）冲击疗法：出现严重系统损伤时，可予以甲强龙0.5-1.0g/d 静脉滴注，共3天；然后给于相当于泼尼松1mg/kg·d继续使用。 3.植物药制剂： 白芍总苷（帕夫林）：200mg，每日2-3次口服。 4.生物制剂： 利妥昔单抗，375mg/m2 BSA（体表面积），每周1次。 （三）臭氧注射疗法 操作：方式主要利用临时制备的臭化合水开展清创，关节腔注射治疗。医用臭氧高浓度（30-70ug/ml）时可导致组织结构破坏，中等浓度（20-30ug/ml）时主要发挥调节作用，低浓度（0-20ug/ml）时主要发挥增加氧供的作用。1-2周1次，根据病情制定疗程。 六、调摄护理 1)因本病病程长久，病情易反复，故患者应增强战胜疾病的信心，保持心情愉快，适当休息，睡眠充足，避免精神紧张及过度疲劳，配合治疗。 2)注意室内保持适宜的温度（18-21℃）及湿度（50%-60%），避免风寒湿及燥热之邪的侵袭，不要手指抠鼻，勤患棉质宽松衣裤、被褥、少用碱性肥皂，注意皮肤卫生。 3)饮食宜进稀软、易于消化及促唾液分泌之品，注意保证充足的营养。有内热者，饮食宜清淡，忌食肥甘厚味及辛辣之品，早晚用软毛牙刷刷牙、漱口，定期做口腔检查。 4）眼部宜避免强光刺激，外出戴遮阳镜、遮阳伞。坚持每日用生理盐水冲洗眼部，必要时滴入眼药或人工泪液，减少看书、看包、看电视等活动，防止眼部感染。 5)病情较重者，定时检查血压、心率、呼吸，静养为主，减少活动量。注意观察用药后可能出现的不良反应。 七、入院标准 （1）疑似本病，门诊不能确诊者。 （2）合并内脏受累（神经系统、肾、肺、血液、肝脏损害、淋巴瘤等），实验室检查指标明显高于正常者。 （3）合并感染，或伴有外分泌腺肿大者。 八．难点分析 干燥综合征是病因病机均较复杂的一种自身免疫性疾病，中医药治疗的优势主要体现在治法多样化，通过辨证和辨病相结合，调整人体异常的免疫功能，改善局部及全身症状，尤其在缓解口眼干燥症状方面优于单纯西医治疗，不但近期疗效肯定，并可取得稳定的远期疗效、中药与西药合用后可增加其疗效并减少毒副作用、降低复发率，同时对干燥综合征多系统损害如肺间质病变、肝功能异常、肾脏病变、血管炎等都有一定的治疗作用，并能提高患者的生活质量。因此，对于仅有口眼干燥症状，尚未发生系统性损害或不伴有高免疫球蛋白血症的病情较轻患者，单用中药治疗就可以取得较好的疗效。如果发生了系统性损害或合并其 剂治疗同时，配合中医的辨证他的自身免疫病，可以在使用西药皮质激素或/和免疫抑制剂治疗同时，配合中医的辨证论治，不但有助于改善症状，控制病情，巩固疗效，减少西药的用量，而且还能减轻西药的毒副作用。干燥综合征的多系统损害是本病预后不良的重要原因，也是临床治疗比较棘手的问题，中西医结合治疗研究的重点应放在中药是否能够防治本病早期的多系统、多器官损害方面。此外对于目前发现的一部分具有免疫调节作用中药的有效成分、作用方式、途径等也应进一步深入探讨没明确药理机制，以期开发出确有实效的中成药制剂。