类风湿关节炎（尪痹、痹证）

 一、诊断标准 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照南京大学出版社1994年7月第1版陈佑邦主编《中医病证诊断疗效标准》 （1）初起多以小关节呈对称性疼痛肿胀，多发于指关节或背脊，晨僵、活动不利。 （2）起病缓慢，反复迁延不愈，逐渐形体消瘦。常因感受风寒湿邪而反复发作。 （3）病久受累关节呈梭形肿胀，压痛拒按，活动时疼痛。后期关节变形僵直，表面光滑，周围肌肉萎缩。少数病例有皮下结节。 （4）血清类风湿因子阳性，发作期血沉可增快。X线摄片可见骨质疏松改变，或关节骨面侵蚀呈半脱位或脱位，以及骨性强直、关节面融合等。 2.西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。 （1）1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准” ①晨僵至少1小时（≥6周）。 ②3个或3个以上关节区的关节炎（≥6周）。 ③腕、掌指关节或近端指间关节炎（≥6周）。 ④对称性关节炎（≥6周）。 ⑤皮下结节。 ⑥手X线改变。 ⑦类风湿因子阳性。 有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。 （2）2009年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准” A：受累关节 - 1个大关节（0分） - 2-10大关节（1分） - 1-3小关节（有或没有大关节）（2分） - 4-10小关节（有或没有大关节）（3分） - 超过10个小关节（至少一个小关节）（5分) B：血清学 （至少需要1项结果） - RF和ACPA（anti-citrullinated protein antibody，抗环瓜氨酸化的蛋白抗体）阴性（0分） - RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性。（2分） - RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分） C：急性期反应物 （至少需要1项结果) - CRP和ESR均正常（0分） - CRP或ESR异常（1分） D：症状持续时间 - ＜6周（0分） - ≥6周（1分） 注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。 该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上可诊断类风湿关节炎。 （二）证候诊断 1.风湿痹阻证：肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌质淡红，苔白腻，脉濡或滑。 2.寒湿痹阻证：肢体关节冷痛，局部肿胀，屈伸不利，关节拘急，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，皮色不红，舌胖，舌质淡暗，苔白腻或白滑，脉弦缓或沉紧。 3.湿热痹阻证：关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 4.痰瘀痹阻（或痰瘀互结）证：关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下结节，舌暗紫，苔白厚或厚腻，脉沉细涩或沉滑。 5.气血两虚证：关节肌肉痠痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋惕肉瞤，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。 6.肝肾不足证：关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒喜暖，舌红，苔白薄，脉沉弱。 其中寒湿痹阻、湿热痹阻证型可以兼见血瘀。 二、鉴别诊断： 在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。 　 1.骨关节炎 该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。骨关节炎患者血沉大多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨赘形成。 　 2.痛风 慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手指等关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。 　 3.银屑病关节炎 银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。 　 4.强直性脊柱炎 本病主要侵犯骶髂关节及脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA—B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。 　 5.其他结缔组织病所致的关节炎 干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。 6.其他 对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。 三、治疗常规 （一）常规检查 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、血糖 （3）ESR、CRP、RF （4）CCP（诊断明确者或近期检查过，不需检查） （5）抗核抗体谱（诊断明确者或近期检查过，不需检查） （6）心电图 （7）双手、胸部 X 线片或肺CT（入院前三个月曾经检查过，且不需复查者，可不查。） （8）肝胆脾胰超声（入院前三个月曾经检查过，且不需复查者，可不查。） 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如组织非特异性抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、免疫功能、HLA-B27、AKA、APF、电解质、肌酶谱、血脂、血尿酸、乙肝五项、 抗结核抗体、尿沉渣分析、大便潜血、甲功、肿瘤系列、主要受累关节 X 线片、心脏彩超、双肾、输尿管膀胱彩超、骨密度、CT、MRI、关节超声以及其他合并系统损害的相关检查等。 （二）一般治疗　 对于急性期关节疼痛剧烈和伴有全身症状者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要时短期夹板固定（2-3周），以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼 ，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此，在积极合理的药物治疗同时，还应注重类风湿关节炎的心理治疗。 四、中医药治疗 （一）辨证治疗 参照下列方式或遵医嘱。 1.风湿痹阻证 治法：祛风除湿，通络止痛。 （1）推荐方药：羌活胜湿汤加减， 羌活10-30g 独活10-30g 防风10-25g 蔓荆子5-20g 川芎10-20g 秦艽10-25g 桂枝10-30g 青风藤10-30g。 　　（2）中成药： 骨龙胶囊口服，一次4—6粒，一日3次， 尪痹颗粒开水冲服，一次6g，一日3次。 尪痹片口服，一次7～8片，一日3次。 昆仙胶囊口服，一次2粒，一日3次，饭后服用。 （3）中药外敷：酌情选用温经散寒，除湿通络药物；如止痛散治疗，取关节疼痛部位，上敷我院自制中药止痛散，用远红外线灯照射20分钟，每日1-2次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。 （4）穴位贴敷：中药膏剂，外敷于大椎、肺俞、足三里、外关、肾俞等穴，5天一次，3次为一个疗程。 2.寒湿痹阻证 治法：温经散寒，祛湿通络。 （1）推荐方药：乌头汤加减。 制川乌（或制附片）5-10g 桂枝10-30g 赤芍10-25g 生黄芪10-30g 白术10-20g 羌活10-30g 防己10-20g 生甘草10-15g　 兼见血瘀，治疗的方药中可适当加入虫类、蛇类药物，如水蛭、土虫、乌梢蛇、蜈蚣等。 （2）中成药： 寒湿痹片一次4片，日3次口服。 骨龙胶囊口服，一次4—6粒，一日3次， 尪痹颗粒开水冲服，一次6g，一日3次。 尪痹片口服，一次7～8片，一日3次。 （3）中药外敷：酌情选用温经散寒，除湿通络药物；如止痛散治疗，取关节疼痛部位，上敷我院自制中药止痛散，用远红外线灯照射20分钟，每日1-2次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。 （4）穴位贴敷：中药膏剂，外敷于大椎、肺俞、足三里、外关、肾俞等穴，5天一次，3次为一个疗程。 3.湿热痹阻证： 治法：清热除湿，活血通络。 （1）推荐方药：三妙散加减 苍术10-25g 黄柏10-25g 金银花10-30g 萆薢10-15g 羌活10-30g 赤芍10-25g 青风藤10-30g 兼见血瘀，治疗的方药中可适当加入虫类、蛇类药物，如水蛭、土虫、乌梢蛇、蜈蚣等。 （2）中成药： 四妙丸一次6-9g，日2次口服。 湿热痹片一次6片，日3次口服。 豨桐胶囊口服，一次2-3粒，一日3次。 （3）中药外敷：酌情选用清热除湿、通络止痛药物；如清痹散，每日1-2 次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。 （4）外捈雪山金罗汉涂膜剂，适量，每日2-3次。 （5）穴位贴敷：中药膏剂，外敷于大椎、肺俞、足三里、外关、肾俞等穴，5天一次，3次为一个疗程。 4.痰瘀痹阻（或痰瘀互结）证： 治法：活血行瘀，化痰通络。 （1）推荐方药：双合汤加减 半夏10-20g 陈皮15-25g 茯苓15-12g 桃仁10-15g 红花15-25g 熟地黄12-25g 当归10-25g 赤芍10-25g 川芎10-25g 白芥子10-25g 甘草15-25g （2）中成药： 祖师麻片口服，一次3片，一日3次。 尪痹颗粒开水冲服，一次6g，一日3次。 尪痹片口服，一次7～8片，一日3次。 （3）中药外敷：酌情选用清热除湿、通络止痛药物；如清痹散，每日1-2 次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。酌情选用温经散寒，除湿通络药物；如止痛散治疗，取关节疼痛部位，上敷我院自制中药止痛散，用远红外线灯照射20分钟，每日1-2次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。 （4）穴位贴敷：中药膏剂，外敷于大椎、肺俞、足三里、外关、肾俞等穴，5天一次，3次为一个疗程。 5.气血两虚证： 治法：益气养血，活络祛邪。 （1）推荐方药：八珍汤加减。 当归10-30g 川芎10-20g 白芍10-25g 熟地黄10-25g 生黄芪10-30g 白术10-20g 茯苓10-25g 炙甘草10-15g 羌活10-30g 独活10-30g 桂枝10-30g 秦艽10-30g 海风藤10-30g 桑枝10-30g 木香10-30g 乳香10-25g 　 （2）中成药： 痹祺胶囊口服，一次4粒，每日2—3次。 （3）中药外敷：酌情选用温经散寒，除湿通络药物；如止痛散治疗，取关节疼痛部位，上敷我院自制中药止痛散，用远红外线灯照射20分钟，每日1-2次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。 （4）穴位贴敷：中药膏剂，外敷于大椎、肺俞、足三里、外关、肾俞等穴，5天一次，3次为一个疗程。 6.肝肾不足证： 治法：补益肝肾，蠲痹通络。 (1)推荐方药：独活寄生汤加减。 独活10-30g 桑寄生10-30g 炒杜仲10-30g 怀牛膝10-25g 细辛 3g 茯苓10-25g 当归10-30g 川芎10-20g 白芍10-30g 生地黄10-30g 熟地黄10-30g 补骨脂10-30g 鸡血藤10-30g 乌梢蛇5-15g 蜈蚣1条 地龙10-25g 生甘草10-15g 　　(2)中成药： 尪痹颗粒开水冲服，一次6g，一日3次。 尪痹片口服，一次7～8片，一日3次。 益肾蠲痹丸一次8克，疼痛剧烈可加至12克，日三次饭后温水送服。 昆仙胶囊口服，一次2粒，一日3次，饭后服用。 （3）中药外敷：酌情选用温经散寒，除湿通络药物；如止痛散治疗，取关节疼痛部位，上敷我院自制中药止痛散，用远红外线灯照射20分钟，每日1-2次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。 （4）穴位贴敷：中药膏剂，外敷于大椎、肺俞、足三里、外关、肾俞等穴，5天一次，3次为一个疗程。 气血运行不畅，脉络痹阻是本病的重要病理环节，贯穿疾病始终。除上述6种常见证型外，瘀血阻络证常与RA的其他证型兼见，故RA之不同证型，不同病理阶段，均应配合活血化瘀之品，可随证选用身痛逐淤汤加减或瘀血痹片（胶囊）。 （二）辨证选择静脉滴注注射液 1.各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉滴注： 参照下列方式或遵医嘱。 注射用骨肽，一次50～100mg，一日1次，溶于250ml生理盐水中静脉滴注，15～30天为一个疗程。 注射用鹿瓜多肽，一日16～24mg，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500ml溶解稀释后静脉滴注，10-15日为一疗程或遵医嘱。 复方骨肽注射液，一次4～10ml静脉滴注，15～30天为一疗程。 锝亚甲基二膦酸盐注射液（云克）静脉滴注，每日1次，20日为一个疗程。也可根据病情，适当增加剂量和延长疗程，或遵医嘱。 2.根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注： 参照下列方式或遵医嘱。 丹参注射液，一次10～20ml(用5％葡萄糖注射液100～500ml稀释后使用)，静脉滴注，一日1次。或遵医嘱。 注射用血栓通250-500mg，用5%葡萄糖注射液250-500ml稀释。一日一次静脉滴注，或遵医嘱。 注射用血塞通200-400mg，以5-10%葡萄糖注射液250-500m稀释。一日一次缓慢滴注。糖尿病患者可用0.9%生理盐水代替葡萄糖注射液稀释后使用。 疏血通注射液6ml或遵医嘱，加于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250-500ml中，缓慢滴入，一日一次。 川芎嗪注射液40～80mg（1支～2支），稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250～500ml中静脉点滴。一日1次。 红花黄色素注射液，每日1次，每次1瓶（100ml），静脉滴注。 （三）中医特色治疗： 1.针刺治疗 根据病情，可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环 跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位；或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或揗经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。 2.灸法：例如雷火灸，贴6-8小时摘下。 3.刃针治疗 　由于类风湿关节炎初期主要是关节肿胀及疼痛，这是关节内炎性渗出而又不能及时代谢的结果，所以用刃针将关节囊松解，让渗出液排出，降低关节内部的张力，可迅速缓解关节疼痛。与此同时，应用大量的抗生素和维生素C，加强关节内代谢，消除炎性反应。另外依据电生理线路的理论，立即进行电生理线路的调节治疗，从根本上解除病因。同时还可以用中药来调补气血，增强抵抗力，以利彻底恢复。按此理论可收到良好的治疗效果。 4.外治法 根据病情及临床实际，选择中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药熏药、中药全身浸浴、中药穴位贴敷、超短波治疗等。 5.手法治疗 根据病情，可配合手法按摩治疗。 6.其他疗法 （1）关节腔积液者，行关节腔穿刺术； （2）根据病情选用长圆针闭合术，以改善关节功能； （3）根据病情，可进行关节康复治疗；伴发骨质疏松症患者，可使用骨质疏松治疗康复系统进行治疗。 7.手术治疗： 关节矫形术等。 五、西医治疗 （一）非甾体抗炎药（NSAIDs）：这类药物主要通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用。参照下列方式或遵医嘱。 1.双氯芬酸钠（扶他林）75 mg，每日1次口服。 2.洛索洛芬钠（乐松）60 mg，每日3次口服。 3.塞来昔布（西乐葆）200mg，每日1-2次口服。 4.美洛昔康（莫比可/统克）7.5-15mg，每日1次，口服。 5.依托考昔（安康信）片120 mg，每日1次，口服。 6.布洛芬0.2g，每日3次口服。 7.萘普生每次250-500 mg，每日2次口服。 8.萘丁美酮（瑞力芬）1000mg，每日1-2次口服。 9.尼美舒利（普威、力美松）100-200mg，每日1-2次口服。 10.依托度酸400-1000mg，每日1次，口服。 11.吲哚美辛、舒林酸、阿西美辛等。 12.炎痛喜康20 mg，每日1次，口服。 （二）改变病情药（DMARDs）：又称慢作用药，有改善和延缓病情进展的作用。参照下列方式或遵医嘱。 1.甲氨喋呤：7.5-20mg，每周1次口服，一般用药1-2月起效。 2.来氟米特（爱若华、妥抒）：10-20 mg，每日1次口服。用药1-2月起效。3.羟氯喹：200mg，日1-2次口服。用药2-4月起效。 4.柳氮磺胺吡啶片（维柳芬）：从每日口服0.5g开始，每周加量0.5g，逐渐加至每天2.0-3.0g口服。用药1-2月起效。 5.艾得辛（艾拉莫德片）：口服。一次25mg （1片），饭后服用，一日2次，早、晚各1次。累积用药时间暂限定在24周内（含24周）。 6.硫唑嘌呤：50-150mg，每日一次口服，逐渐增至100mg每日一次口服。用药2-3个月起效。 7.环孢素A：1-3mg/（kg.d），每日一次口服。 8.注射用环磷酰胺：400mg/次，每1-2周静注1次。 9.沙利度胺（反应停）：初始剂量50mg/d，逐渐递增，至200mg/d维持，用药1-2月起效。 10.吗替麦考酚酯胶囊（骁悉、扶异）：250mg，每日250-500mg三次口服。 （三）糖皮质激素：迅速减轻关节疼痛、肿胀，发挥“桥梁”作用。 1.醋酸泼尼松（强的松）10mg，每日一次口服； 2.甲泼尼龙（美卓乐、尤金）8mg，每日一次口服； 3.甲基泼尼松龙（甲强龙）40～80mg，每日1次，重症病人每千克体重可用30mg，静脉滴注。 4.得宝松：大关节(膝、髋、肩)1-2ml/次；中等关节(肘、腕、踝)0.5-1ml/次；小关节(足、手、胸)0.25-0.5ml/次。皮损内注射：推荐剂量为0.2ml/cm2。本药在所有部位的注射总量每周不应超过1ml。 （四）植物药制剂： 1.雷公藤多甙：30-60mg/日，分3次饭后口服。 2.青藤碱（正清风痛宁）：20 mg，每日3次口服。 3.白芍总苷（帕夫林）：200mg，每日2-3次口服。 （五）生物制剂： 1.注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白（益赛普、恩利、强克）：25 mg，皮下注射，每周2次，或50mg/次，每周1次。 2.英夫利昔单抗（类克）：3mg/kg/次，第0、2、6周各一次，之后每4-8周一次。 3.阿达木单抗（修美乐）：40mg/次，皮下注射，每2周一次。 六、调摄与护理 （一）心理调摄 帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。 （二）饮食起居调摄 忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。 （三）护理 1.活动其关节护理：病情活动期应注意休息。减少活动量，尽量将病变关节固定于功能位，如膝关节、肘关节应尽量伸直。 2.缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。 七、入院标准 1.本病的急性活动期（如发热，关节肿痛、晨僵、活动受限，血沉、CRP等实验室指标增高，骨侵蚀的加剧或功能的快速减低等）。 2.合并感染，或有新近发生的心、肺、肾、神经系统及血管炎等关节外表现。 3.疑似本病门诊不能确诊者。 八、出院标准 1.发热、关节肿痛、晨僵、活动受限等活动期征象控制，血沉、CRP等实验室活动指标好转。 2.心、肺、肾神经系统等脏器受累好转或稳定。 九、疗效评价 （一）评价标准 1.中医证候学评价：参照《中药新药临床研究指导原则：试行》的中医症状分级、疗效评价，动态观察中医证候的改变； 2.疾病活动度评价：参照国际DAS28评分评价疾病活动度； 3.疾病疗效评价：参照2002年ACR20、50、70标准 （二）评价方法 分别于进院出院时，采用中医证候学评价、DAS28评分、ACR评价对患者进行评价。 1.中医证候评价方法 （1）症状分级标准：见下表 症状 评分标准 计分 关节 疼痛 0分：无疼痛， 1分：轻度疼痛，但仍可从事正常活动； 2分:：表示中度疼痛，影响工作和休息，但能生活自理； 3分：表示比较严重的疼痛，无法忍受，生活不能自理，需配合止痛药。 关节 肿胀 0分：关节无肿胀或肿胀消失； 1分：关节轻度肿胀、皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显； 2分：关节中度肿胀、关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显； 3分：关节重度肿胀、痛不可触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回。 关节 压痛 0分：关节无压痛或压痛消失； 1分：关节轻度压痛，患者称有痛 2分：中度压痛，患者尚能忍受，皱眉不适等 3分：重度压痛，痛不可触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回。 关节 屈伸 不利 0分：关节活动正常； 1分：关节活动受限，关节活动范围减少<1/3； 2分:关节活动明显受限，关节活动范围减少≥1/3； 3分:关节活动严重受限， 关节活动范围减少≥1/2，甚或僵直。 晨 僵 0分：无 1分：晨僵<1h 2分：晨僵≥1h 、<2h 3分：晨僵≥2h 关节 局部 发热 0分：关节局部无发热 1分：关节局部发热 疼痛 夜甚 0分：未出现疼痛夜间加重 1分：疼痛夜间加重 舌质 暗红 0分：正常 1分：舌质暗红 （2）疗效评价： 治疗前积分－治疗后积分 治疗前积分 有效率= ×100% ①临床缓解:中医临床症状基本缓解，证候积分减少≥70%。 ②显效:中医临床症状明显改善，证候积分减少≥50%。 ③有效:中医临床症状好转,证候积分减少≥20%。 ④无效: 中医临床症状无改善,甚或加重,证候积分减少不足20%。 2．疾病活动度评价方法：参照国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28评分评价疾病活动度。 需要：关节压痛数（0-28个）、关节肿胀数（0-28个）、ESR（mm/h）、VAS患者总体健康评价（mm） 详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28分数。 DAS28=0.56*sqrt(tender28)+0.28*sqrt(swollen28)+0.70*ln(ESR)+0.014*GH 3.ACR评价方法 （1）完全缓解：①炎症性关节痛消失；②无晨僵；③无疲劳；④关节检查中未发现滑膜炎；⑤影像学资料不提示骨关节进行性破坏；⑥血沉（ESR）、或Ｃ-反应蛋白（CRP）水平正常。 （2）ACR70：I、触痛关节数减少≥70%；II、肿胀关节数减少≥70%；III、以下五条中三条好转≥70%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。 （3）ACR50：I、触痛关节数减少≥50%；II、肿胀关节数减少≥50%；III、以下五条中三条好转≥50%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。 （4）ACR20：I、触痛关节数减少≥20%；II、肿胀关节数减少≥20%；III、以下五条中三条好转≥20%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。 十、难点分析 本病病因复杂，病程缠绵，致残率高，治疗难度大，对人民的劳动、生活影响极大，是世界五大医学难题之一。 (一)目前国内外治疗RA尚无特效疗法。自二十世纪70年代，随着现代医学的不断发展，甲氨喋呤、来氟米特等控制病情药物的广泛使用，以及分子生物学、蛋白芯片技术的临床应用和生物制剂的诞生，西医在RA治疗领域取得了突飞猛进的发展，诸如类风湿等疾病得到了一定程度的控制和缓解。但西药的毒副作用较多，发生时间短，发生几率大，对脏器损害重而持续，患者的长期依从性不佳，有的患者对多种治疗RA的慢作用药均不敏感。而中医则有其不可比拟的优势，首先，中医突出个体化诊疗，以辨证论治为主，多层次、多环节、多途径、多靶点作用于机体，阻止病变发展，中药既有抗炎、镇痛作用，又具备免疫抑制及免疫调节效应，表现出整体调节的作用，并且毒副作用较小，易长期坚持服用，尤其复方中药。更为重要的是中医中药从扶正入手，着重培补人体先后天之精气，能较好地改善病者的体质，增加抗病能力，有助于RA病情的长期缓解。目前临床总结表明，对RA这类慢性疾病，从短期疗效讲，西医见效快，确能短期内明显降低血沉、CRP、RF等指标，但从长期疗效评价看，中西医结合治疗患者的长期缓解率胜于单纯西药治疗者。中医在治疗方面，有以雷公藤、白芍总甙、蚂蚁等单味药或有效单体治疗RA的，但总的说来均在传统中医基础上结合自身的临证经验进行辨证分型治疗。除内服外，中医药治疗RA较常用的还有针灸、中药外敷、膏贴、洗浴、熏蒸、穴位埋线、离子导入等。目前临床以中西医结合疗法为佳， 常用中药与甲氨喋呤等结合应用，这样可以发挥中医优势，减轻西药的毒副作用，能最大限度地提高疗效。 （二）晚期患者多见关节畸形，这是由滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质，形成关节纤维化或骨性强直。肌腱、韧带受损，肌肉萎缩使关节不能保持在正常位置，造成关节脱位。这样关节功能可完全丧失。临床只有关节置换才能缓解，但是手术后关节恢复很难，所以针刀可以简便廉验。 （三）RA经济负担太重，这是一个社会问题。