类风湿关节炎（尪痹）

诊断标准 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照南京大学出版社1994年7月第1版陈佑邦主编《中医病证诊断疗效标准》 。 （1）初起多以小关节呈对称性疼痛肿胀，多发于指关节或背脊，晨僵、活动不利。 （2）起病缓慢，反复迁延不愈，逐渐形体消瘦。常因感受风寒湿邪而反复发作。 （3）病久受累关节呈梭形肿胀，压痛拒按，活动时疼痛。后期关节变形僵直，周围肌肉萎缩。少数病例有皮下结节。 （4）血清类风湿因子阳性，发作期血沉可增快。X线摄片可见骨质疏松改变，或关节骨面侵蚀呈半脱位或脱位，以及骨性强直、关节面融合等。 2.西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准和2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。 （1）1987年美国风湿病学会修订的“类风湿关节炎分类标准” ①晨僵至少1小时（≥6周）。 ②3个或3个以上关节区的关节炎（≥6周）。 ③腕、掌指关节或近端指间关节炎（≥6周）。 ④对称性关节炎（≥6周）。 ⑤皮下结节。 ⑥手X线改变。 ⑦类风湿因子阳性。 有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。 （2）2010年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准” A：受累关节 - 1个中大关节（0分） - 2-10中大关节（1分） - 1-3小关节[包括双手近端指间关节，掌指关节，双腕、双足跖趾关节（双足第一趾指关节除外）]（2分） - 4-10小关节（有或没有大关节）（3分） - 超过10个关节（至少一个小关节）（5分) B：血清学 （至少需要1项结果） - RF和CCP抗体阴性（0分） - RF和CCP抗体至少有一项是低滴度阳性。（2分） - RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分） C：急性期反应物 （至少需要1项结果) - CRP和ESR均正常（0分） - CRP或ESR异常（1分） D：症状持续时间 - ＜6周（0分） - ≥6周（1分） 患者如果按照以上标准评分6分或以上，并排除其它疾病可明确诊断为类风湿关节炎。 注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。大关节指肩、肘、髋、膝及踝关节；小关节指掌指关节、近端指间关节、第2-5跖趾关节、拇指间关节和腕关节[11]。 （二）证候诊断 1.风湿痹阻证 主症:关节疼痛、肿胀，游走不定；关节疼痛、肿胀，时发时止。 次症：恶风，或汗出；头痛；肢体沉重。 舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮。 具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。 2.寒湿痹阻证 主症：关节冷痛，触之不温，皮色不红；疼痛遇寒加重，得热痛减。 次症：关节拘急，屈伸不利；肢冷，或畏寒喜暖；口淡不渴。 舌脉：舌体胖大，舌质淡、苔白或腻，脉弦或紧， 具备主症两条或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。 3.湿热痹阻证 主症：关节肿热疼痛；关节触之热感或自觉热感； 次症：关节局部皮色发红；发热；心烦；④口渴或渴不欲饮；⑤小便黄。 舌脉：舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。 具备上症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。 4. 痰瘀痹阻证 主症：关节肿痛日久不消；关节局部肤色晦暗，或有皮下结节。 次症：关节肌肉刺痛；关节僵硬变形；面色黯黧；④唇暗。 舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。 具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。 5. 瘀血阻络证 主症：关节刺痛，疼痛部位固定不移；疼痛夜甚。 次症：肢体麻木；关节局部色暗；肌肤甲错或干燥无泽。 舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉沉细涩。 具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。 6. 气血两虚证 主症：关节酸痛或隐痛，伴倦怠乏力；面色不华。 次症：心悸气短；头晕；爪甲色淡；④食少纳差。 舌脉：舌质淡，苔薄，脉细弱或沉细无力。 7. 肝肾不足证 主症；关节疼痛，肿大或僵硬变形；腰膝酸软或腰背酸痛； 次症：足跟痛；眩晕耳鸣；潮热盗汗；④尿频，夜尿多。 舌脉：舌质红、苔白或少苔，脉细数。 具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。 8. 气阴两虚证 主症；关节肿大伴气短乏力；肌肉酸痛，口干眼涩； 次症：自汗或盗汗；手足心热；形体瘦弱，肌肤无泽；④虚烦多梦 舌脉：舌质红或有裂纹，苔少或无苔，脉沉细无力或细数无力。 具备主症两条；或主症一条，次症两条，结合舌脉可诊断。 其中寒湿痹阻证、湿热痹阻证、肝肾不足证、气阴两虚证型可兼见血瘀。 二、鉴别诊断 　在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。 　 1.骨关节炎 该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。骨关节炎患者血沉大多正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨赘形成。 　 2.痛风 慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手指等关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。 　 3.银屑病关节炎 银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。 　 4.强直性脊柱炎 本病主要侵犯骶髂关节及脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA—B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。 　 5.其他结缔组织病所致的关节炎 干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。 6.其他 对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。 三、治疗常规 （一）常规检查 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、免疫功能 （3）ESR、CRP （4）RF，CCP（诊断明确者或近期检查过，不需检查） （5）抗核抗体谱（诊断明确者或近期检查过，不需检查）。 （6）心电图 （7）胸部 X 线片或肺CT（入院前三个月曾经检查过，且不需复查者，可不查。） （8）肝胆脾胰超声（入院前三个月曾经检查过，且不需复查者，可不查。） 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如组织非特异性抗核抗体谱、结核抗体ANCA、抗心磷脂抗体、HLA-B27、AKA、APF、自身免疫性肝病特异性检测、电解质、肌酶谱、血脂、尿沉渣分析、大便潜血、肿瘤系列、主要受累关节X线片、彩超，CT、MRI，T-SPOT检测、PPD检测，乙丙肝炎及其他合并系统损害的相关检查等。 （二）一般治疗　 对于急性期关节疼痛剧烈和伴有全身症状者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要时短期夹板固定（2-3周），以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。焦虑、抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复，因此，在积极合理的药物治疗同时，还应注重类风湿关节炎的心理治疗。 四、中医治疗 （一）辨证治疗 1.风湿痹阻证 治法：祛风除湿，通络止痛。 （1）方药：羌活胜湿汤加减（《内外伤辨惑论》） 羌活10-30g 独活10-30g 防风10-25g 蔓荆子5-20g 川芎10-20g 秦艽10-25g 桂枝10-30g 青风藤10-30g （2）中成药： 昆仙胶囊口服，一次1-2粒，一日2-3次。 尪痹片口服，一次4片，一日3次。 虎力散口服，一次1粒，一日1-2次。 祖师麻膏药外用。 2.寒湿痹阻证 治法：温经散寒，祛湿通络。 （1）方药：乌头汤加减（《金匮要略》） 　麻黄10-20g 白药10-30g 黄芪10-30g 甘草10-20g 川乌5-10g 白蜜400ml 兼见血瘀，治疗的方药中可适当加入活血化瘀类药物，如水蛭、土虫、赤芍等。 （2）中成药： 昆仙胶囊口服，一次1-2粒，一日2-3次。 尪痹片口服，一次4片，一日3次。 虎力散口服，一次1粒，一日1-2次。 祖师麻膏药外用。 3.湿热痹阻证： 治法：清热除湿，活血通络。 （1）方药：二妙散加减（《丹溪心法》） 苍术10-25g 黄柏10-25g 金银花10-30g 萆薢10-15g 羌活10-30g 赤芍10-25g 青风藤10-30g 兼见血瘀，治疗的方药中可适当加入活血化瘀类药物，如水蛭、土虫、赤芍等。 （2）中成药： 外捈雪山金罗汉涂膜剂，适量，每日2-3次。 水调散外用。 4.痰瘀痹阻证： 治法：活血行瘀，化痰通络。 （1）方药：双合汤加减（《万病回春》） 半夏10-20g 陈皮15-25g 茯苓15-12g 桃仁10-15g 红花15-25g 熟地黄12-25g 当归10-25g 赤芍10-25g 川芎10-25g 白芥子10-25g 甘草15-25g （2）中成药： 新身痛逐瘀合剂口服，一次50ml，一日2-3次。 虎力散口服，一次1粒日1-2次。 祖师麻膏药外用。 5.瘀血阻络证 治法：活血化瘀，通络止痛。 （1）方药：身痛逐瘀汤(《医林改错》) 秦艽10-30g 川芎10-30g 桃仁10-20g 红花10-20g 甘草10-20g 羌活10-30g 没药10-20g 当归10-20g 灵脂10-20g 香附10-20g 牛膝10-30g 地龙10-20g。 （2）中成药： 新身痛逐瘀合剂口服，一次50ml，日2-3次。 虎力散口服，一次1粒日1-2次。 祖师麻膏药外用。 6.气血两虚证： 治法：益气养血，活络祛邪。 （1）方药：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》） 人参10-20g 茯苓10-30g 白术10-20g 炙甘草10-15g 川芎10-30g 当归10-20g 白芍10-20g 熟地黄10-20g 黄芪10-35g 肉桂10-20g 　 （2）中成药： 痹祺胶囊口服，一次4粒，每日2—3次。 补正续骨丸，一次1粒，每日3次。 7.气阴两虚证： 治法：养阴益气，通络止痛。 (1)推荐方药：四神煎加减（《验方新编》）。 生黄芪10-35g 远志10-20g 牛膝10-30g 石斛10-30g 金银花10-30g (2)中成药： 痹祺胶囊口服，一次4粒，每日2—3次。 补正续骨丸，一次1粒，每日3次。 8.肝肾不足证： 治法：补益肝肾，蠲痹通络。 (1)推荐方药：独活寄生汤加减（《备急千金要方》）。 独活10-30g 桑寄生10-30g 炒杜仲10-30g 怀牛膝10-25g 细辛 3-5g 茯苓10-25g 当归10-30g 川芎10-20g 白芍10-30g 生地黄10-30g 熟地黄10-30g 补骨脂10-30g 鸡血藤10-30g 乌梢蛇5-15g 蜈蚣1-3条 地龙10-25g 生甘草10-15g 　　(2)中成药： 尪痹片口服，一次4片，日3次。 昆仙胶囊口服，一次2粒，一日3次。 骨龙胶囊，一次4-6粒，一日3次。 骨康胶囊，一次3-4粒，一日3次。 新止骨增生丸，一次1粒，一日3次。 补正续骨丸，一次1粒，一日3次。 （二）中医特色治疗 1. 中药外敷 （1）止痛散外敷 作用：温经散寒，除湿通络 操作：取关节疼痛部位，上敷我院自制中药止痛散，用远红外线灯照射 疗程：每次20分钟，每日1次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。 （2）清痹散外敷 作用：清热除湿、通络止痛 操作：取关节疼痛部位，上敷我院自制中药清痹散，用绷带固定。 疗程：每次1-2小时，每日1次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。 2. 穴位贴敷： （1）春分秋分穴位贴敷 作用：祛风除湿、活血化瘀、通络止痛 操作：外敷于大椎、肺俞、足三里、外关、命门、腰阳关穴。 疗程：5天一次，3次为一个疗程。 （2）伏九穴位贴敷 作用：温肾壮阳，活血行气，通络止痛，调节免疫。 操作：外敷于大椎、阳陵泉、章门、大杼、命门、腰阳关穴。 疗程：10天一次，3次为一个疗程。 （3）涌泉暖阳贴敷 作用：温肾暖阳 操纵：a.药物均匀涂于药贴防溢圈内，以不高于药贴防溢圈边缘为准。 b.洗净足心，擦干。 c.选取涌泉穴，贴暖阳贴。 d.胶布固定。 e.每晚睡前贴敷，持续6—8小时，晨起取下。 疗程：每日一次，30天为一疗程。 五、西医治疗 （一）非甾体抗炎药（NSAIDs）：这类药物主要通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用。参照下列方式或遵医嘱。 1.美洛昔康7.5mg，每日1-2次，口服。 2.洛索洛芬钠60 mg，每日3次口服。 3.塞来昔布100-200mg，每日1-2次口服。 4.萘普生250-500 mg，每日2次口服。 5.萘丁美酮0.5-1g，每日1-2次口服。 6.依托度酸400-1000mg，分次口服。 （二）改变病情药（DMARDs）：又称慢作用药，有改善和延缓病情进展的作用。参照下列方式或遵医嘱。 1.甲氨喋呤：7.5-20mg，每周1次口服，一般用药1-2月起效。 2.来氟米特：10-20 mg，每日1次口服。用药1-2月起效。 3.硫酸羟氯喹：200mg，日1-2次口服。用药2-4月起效。 4.柳氮磺胺吡啶片：从每日口服0.5g开始，每周加量0.5g，逐渐加至每天2.0-3.0g口服。用药1-2月起效。 5.艾拉莫德片（艾得辛）：口服。一次25mg（1片），饭后服用，一日2次，早、晚各1次。 6.硫唑嘌呤：50-150mg，每日一次口服，逐渐增至100mg每日一次口服。用药2-3个月起效。 7.环孢素A：1-3mg/（kg.d），每日一次口服。 8.注射用环磷酰胺：400-600mg/次，每2-4周静脉滴注1次。 9.青霉胺：0.5-1.5/d分次口服。 （三）糖皮质激素：迅速减轻关节疼痛、肿胀，发挥“桥梁”作用。 1.醋酸泼尼松（强的松）10mg，每日一次口服； 2.甲泼尼龙（美卓乐、尤金）8mg，每日一次口服； 3.甲基泼尼松龙（甲强龙）40～80mg，每日1次，重症病人每千克体重可用30mg，静脉滴注。 4.得宝松：大关节(膝、髋、肩)1-2ml/次；中等关节(肘、腕、踝)0.5-1ml/次；小关节(足、手、胸)0.25-0.5ml/次。皮损内注射：推荐剂量为0.2ml/cm2。本药在所有部位的注射总量每周不应超过1ml。 （四）植物药制剂： 1.雷公藤多甙：20-60mg/日，分3次饭后口服。 2.青藤碱（正清风痛宁）：20 mg，每日3次口服。 3.白芍总苷（帕夫林）：200mg，每日2-3次口服。 （五）生物制剂： 1.注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白（益赛普、恩利、强克）：25 mg，皮下注射，每周2次，或50mg/次，每周1次。 2.英夫利昔单抗（类克）：3mg/kg/次，第0、2、6周各一次，之后每4-8周一次。 3.阿达木单抗（修美乐）：40mg/次，皮下注射，每2周一次。 4.托珠单抗：4-8mg/kg静脉滴注，每月1次。 (六）JAK抑制剂 枸橼酸托法替布（尚杰）；5mg，每日2次口服。 （七）臭氧注射疗法 作用：广谱杀菌、抗炎阵痛、促成局部组织再生、改善关节内环境、修复软骨等。 说明：臭氧高浓度（30-70ug/ml）时可导致组织结构破坏，中等浓度（20-30ug/ml）时主要发挥调节作用，低浓度（0-20ug/ml）时主要发挥增加氧供的作用。 治疗频率：1-2周1次，根据病情制定疗程。 六、调摄与护 1.功能锻炼：类风湿关节炎患者进行适当的功能锻炼，能维持和恢复关节的功能，加强肌肉的力量，防止关节变形，并且能促进机体血液循环，改善局部营养状态，有助于病情的缓解。急性期以休息为主，可做一些床上功能锻炼，如关节的屈伸。稳定期逐渐加强肢体功能锻炼，以恢复关节功能。活动期关节护理：病情活动期应注意休息。减少活动量，尽量将病变关节固定于功能位，如膝关节、肘关节应尽量伸直。缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。 2.心理指导：类风湿关节炎病情缠绵，一些患者关节功能障碍，生活质量降低，导致患者有不同程度的心理障碍，及时有效的心理疏导十分必要。指导和帮助患者正确对待疾病，减轻病人心理上的压力，同时争取患者家属的配合与协助，营造和谐的治疗环境，恢复患者失调的心理，可促进病情好转。 3.饮食指导：整体来讲，类风湿关节炎患者无严格饮食禁忌，可多食清淡、易消化食物加强营养，多食富含维生素食物；同时可适当限制糖、盐的摄入。具体要根据患者的证型进行个体化饮食指导。 4.生活起居：类风湿关节炎患者在日常生活中，应注意避风寒湿，居住地应干燥、温暖、向阳，同时注意保暖，多晒太阳，预防感冒。 七、入院标准 1.本病的急性活动期（如发热，关节肿痛、晨僵、活动受限，血沉、CRP等实验室指标增高，骨侵蚀的加剧或功能的快速减低等）。 2.合并感染，或有新近发生的心、肺、肾、神经系统及血管炎等关节外表现。 3.疑似本病门诊不能确诊者。 八、疗效评价 （一）评价标准 1.中医证候学评价：参照《中药新药临床研究指导原则：试行》的中医症状分级、疗效评价，动态观察中医证候的改变； 2.疾病活动度评价：参照国际DAS28评分评价疾病活动度。 3.疾病疗效评价：参照2002年ACR20、50、70标准，EULAR反应标准。 （二）评价方法 分别于进院出院时，采用中医证候学评价、DAS28评分、ACR评价对患者进行评价。 1.中医证候评价方法 （1）症状分级标准：见下表 症状 评分标准 计分 关节 疼痛 0分：无疼痛， 1分：轻度疼痛，但仍可从事正常活动； 2分:：表示中度疼痛，影响工作和休息，但能生活自理； 3分：表示比较严重的疼痛，无法忍受，生活不能自理，需配合止痛药。 关节 肿胀 0分：关节无肿胀或肿胀消失； 1分：关节轻度肿胀、皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显； 2分：关节中度肿胀、关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显； 3分：关节重度肿胀、痛不可触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回。 关节 压痛 0分：关节无压痛或压痛消失； 1分：关节轻度压痛，患者称有痛 2分：中度压痛，患者尚能忍受，皱眉不适等 3分：重度压痛，痛不可触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回。 关节 屈伸 不利 0分：关节活动正常； 1分：关节活动受限，关节活动范围减少<1/3； 2分:关节活动明显受限，关节活动范围减少≥1/3； 3分:关节活动严重受限， 关节活动范围减少≥1/2，甚或僵直。 晨 僵 0分：无 1分：晨僵<1h 2分：晨僵≥1h 、<2h 3分：晨僵≥2h 关节 局部 发热 0分：关节局部无发热 1分：关节局部发热 疼痛 夜甚 0分：未出现疼痛夜间加重 1分：疼痛夜间加重 舌质 暗红 0分：正常 1分：舌质暗红 （2）疗效评价： 治疗前积分－治疗后积分 治疗前积分 有效率= ×100% ①临床缓解:中医临床症状基本缓解，证候积分减少≥70%。 ②显效:中医临床症状明显改善，证候积分减少≥50%。 ③有效:中医临床症状好转,证候积分减少≥20%。 ④无效: 中医临床症状无改善,甚或加重,证候积分减少不足20%。 2．疾病活动度评价方法：参照国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28评分评价疾病活动度。 需要：关节压痛数（0-28个）、关节肿胀数（0-28个）、ESR（mm/h）、VAS患者总体健康评价（mm） 详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28分数。 DAS28=0.56*sqrt(tender28)+0.28*sqrt(swollen28)+0.70*ln(ESR)+0.014*GH 3.ACR评价方法 （1）完全缓解：①炎症性关节痛消失；②无晨僵；③无疲劳；④关节检查中未发现滑膜炎；⑤影像学资料不提示骨关节进行性破坏；⑥血沉（ESR）、或Ｃ-反应蛋白（CRP）水平正常。 （2）ACR70：I、触痛关节数减少≥70%；II、肿胀关节数减少≥70%；III、以下五条中三条好转≥70%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。 （3）ACR50：I、触痛关节数减少≥50%；II、肿胀关节数减少≥50%；III、以下五条中三条好转≥50%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。 （4）ACR20：I、触痛关节数减少≥20%；II、肿胀关节数减少≥20%；III、以下五条中三条好转≥20%：①患者对疼痛的评估；②患者对疾病活动的整体评估；③医生对疾病活动的整体评估；④患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。 EULAR反应标准以DAS28为基础，分为目前DAS28≤2.4，较前评分降低＞1.2视为效果好；目前2.4＜DAS28≤3.7，较前评分降低介于0.6与1.2之间视为效果一般；目前DAS28＞3.7，较前评分降低≤0.6视为效果差。 九、难点分析 本病病因复杂，病程缠绵，致残率高，治疗难度大，对人民的劳动、生活影响极大，是世界五大医学难题之一。 1. 本病治疗现状及问题 类风湿关节炎是国内外的常见病、多发病、终身疾病，发病率较高，晚期可引起关节畸形，丧失劳动及生活能力，导致焦虑、抑郁状态，甚至死亡，严重影响人们身心健康，造成一定的经济损失。目前国内外治疗RA尚无特效疗法。自二十世纪70年代，随着现代医学的不断发展，甲氨喋呤、来氟米特等控制病情药物的广泛使用，以及分子生物学、蛋白芯片技术的临床应用和生物制剂的诞生，西医在RA治疗领域取得了突飞猛进的发展，诸如类风湿等疾病得到了一定程度的控制和缓解。但西药的毒副作用较多，发生时间短，发生几率大，对脏器损害重而持续，患者的长期依从性不佳，有的患者对多种治疗RA的慢作用药甚至激素均不敏感。中医突出个体化诊疗，以辨证论治为主，多层次、多环节、多途径、多靶点作用于机体，中药既有抗炎、镇痛作用，又具备免疫抑制及免疫调节效应，表现出整体调节的作用，并且毒副作用较小，易长期坚持服用，尤其复方中药。更为重要的是中医中药从扶正入手，着重培补人体先后天之精气，能较好地改善病者的体质，增加抗病能力，有助于RA病情的长期缓解，但在治疗方面要综合考虑。 由于本病一般病程长，病理因素较多，病情复杂，虽然目前分为8个证型，但从临床上看，诸多患者存在寒证、热证同时并存，即寒热错杂证，临床表现错综复杂，理论和临床研究较少。而寒湿错杂时可能又是疾病转归的重要环节，不容忽视，唯有寒热并用的配伍方法方能达到治疗目的。如何掌握好病机、药物的用量是治疗本证的关键。再者，类风湿关节炎病程较长，疾病活动度较高，常年控制不佳患者常合并贫血，或者类风湿关节炎特殊亚型（尤其是Felty综合征）引起的贫血甚至三系减少，应用免疫抑制剂易影响骨髓造血，且对于部分患者激素反应不明显。中医可通过辨证论治，降低疾病活动度，恢复血象，延缓病程，对于如何遣方用药，长期改善病情是治疗本病的重中之重。 2.治疗展望 根据目前临床总结表明，对RA这类慢性疾病，从短期疗效讲，西医见效快，确能短期内明显降低血沉、CRP、RF等指标，但从长期疗效评价看，中西医结合治疗患者的长期缓解率胜于单纯西药治疗者。中医在治疗方面，有以雷公藤、白芍总甙、蚂蚁等单味药或有效单体治疗RA的，但总的说来均在传统中医基础上结合自身的临证经验进行辨证分型治疗。除内服外，不仅有中药汤剂、膏方、中成药物内服全身治疗，同时配合针灸、中药外敷、膏贴、洗浴、熏蒸、穴位埋线、离子导入等使药物直达患处。目前临床以中西医结合、内外兼治疗法为佳，同时依据中医“整体观念”的思想，要配合相应的心理疏导，调整患者的心理状态，这样可以发挥中医优势，减轻西药的毒副作用，能最大限度地提高疗效。