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读经典，悟妙道 ——基于“治未病”理论探析类风湿关节炎的分期治疗与防护 类风湿关节炎属中医学“痹证”、“历节”、“骨痹”、“尪痹”、“血痹”、“鹤膝风”等病的范畴。随着人类生活习惯及气候环境的变化，目前在中国地区患有类风湿关节炎的患者逐年升高。滑膜炎日久则造成关节软骨及骨质破坏，从而出现关节畸形、活动受限。《素问·气穴论》中对其症状有“骨重难举，骨髓酸痛”的描述，此病病情复杂，反复发作也常常累及脏腑。如何理解中医经典中的治疗思想，将经典理论践行于临床，以经典为箭药为枪，济患者之苦，剔顽疴、扶正气，此吾辈中医之所思。 1.引经典·寻痹证源流 现如今对于“痹”这一字理解与现代相似的记载首次出现在马王堆汉墓出土的医书《足臂十一脉灸经》中，而就痹证的理论发展起源则当追溯于《黄帝内经》中的论述。全书有关痹证的记载共54篇,其内容涉及病证名、发病原因、病理机转、诊断要点、治疗手段、预后转归等，如病因方面，《素问·痹论》中所言“所谓痹者, 各以其时重感于风寒湿之气也”。于症状描述则言“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒”。同时《黄帝内经》中还首次提出了肢体痹与脏腑痹的观点，以及地域或季节对痹证转归的影响，如《素问·异法方宜论》所言“南方者...其地下，水土弱,雾露之所聚也。其民嗜酸而食附,故其民皆致理而赤色,其病挛痹...”。其所言为后世医家探索痹证发展进程，运用既病防变思想进行治疗奠定了基础。《伤寒杂病论》一书中在痹证的辨证论治方面进一步发展，在《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中所言：“诸肢节疼痛，身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,愠愠欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。《金匾要略·血痹虚劳病脉证并治第六》言：“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”。《金匮要略·痉湿喝病脉证治第二》:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之”等。其治疗痹证的方剂一直沿用至今。至于隋代，巢元方在《诸病源候论》中所言：“四肢痛无常处者,手足指节皆卒然而痛,不在一处”，其对于痹证的症状描述更加贴合于临床。金元时期，补土派代表医家李杲在其著作《脾胃论》提及：“内伤脾胃，百病尤生”。提出了内生痹病的说法，进一步丰富了痹证治疗的方向。清代的《杂证会心录》一书中对痹证发作期也有着这样的描述：“手足肿痛如锥,苦楚异状”。寻源以明理，读经典以知病所生。研读古代医学经典既可了解痹证发展规律，了解古人对疾病的认识方法，当然于现代医学而言，类风湿关节炎仅仅是痹证的一种，但我们也可以通过文献研究摸清疾病发展脉络，为治疗提供新的思路方法。痹证由于风寒湿三邪杂至，初而为肢体痹，表现为四肢多关节疼痛、肿胀、重着、麻木、屈伸不利；若日久不愈则可发展为五脏痹，因此治疗时要审时度势，控制病情，谨防传变。 2. 研经典·察病因病机 譬如叶天士所言“初病在经，久病在络，以经主气，络主血”，痹证的进展是一段邪气由浅入里的过程，故分期治疗则尤为重要。现将痹证的治疗分为：早期、中期、晚期与恢复期四期，探各期病因以奏治疗。究其病因不外乎正气不存、外邪侵袭、脏腑亏虚、痰瘀横生，往往在临床中痹证病因复杂，多为几种夹杂而致，然四期侧重却有所不同。 2.1早期——正虚邪侵致患 《素问遗篇·刺法论》曰:“正气存内，邪不可干。”《素问·痹论篇》又言：“荣卫之气,亦令人痹乎？岐伯曰:荣者水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹。”强调病初痹证的内因为营卫失调，正气亏虚。《素问·痹论篇》言“风寒湿三气杂至，合而为痹”，风寒湿热之邪趁虚而入，侵袭肢体关节肌肉, 使经脉闭阻不通, 而发痹病。风寒湿热等邪气侵袭人体，湿性黏腻，混杂风寒热邪流连筋骨肌肉。辨清痹证之因，邪之偏盛，方能有效祛邪。偏于风者，痛处游走不定；偏于寒者，疼痛较剧，得温痛减；偏于热者，痛处灼热红肿。 2.2中期——痰瘀阻络不通致疾 《清·林佩琴在《类证治裁·痹证论治》曰:痹证日久不愈“必有湿痰败血瘀滞经络”。痹证之初责于风寒湿邪，病久则有多瘀的特点，痰瘀贯穿痹证病程始终，并在疾病中后期尤为明显。《素问·痹论》曰：“其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不痛。”故在痹证的中期，邪气久居经络，气血不通而成瘀；气机不畅，水湿不化而生痰，痰瘀留于肌肉，恋于筋骨，攻于关节，故在此期常常出现筋骨屈伸不利，关节僵直、变形或有类风湿结节。 2.3晚期——脏腑亏虚不荣致患 《素问·阴阳应象大论》中有云“肾生骨髓，髓生肝”，王肯堂认为“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也；肾虚，其本也”，《素问·五脏生成》又言“人卧血归于肝，肝受血则能视，足受血则能步，掌受血则能握，指受血则能摄”，可见痹证与肝肾关系密切。疾病进展至晚期，肝肾亏虚则筋骨不用，在内则之营卫俱微、脏腑虚损；于外则为风寒湿热与痰、瘀胶结，疾病日久脾胃受损则生化乏源，心肺不得所养，肝肾无以资生，五脏俱虚，此时则从肢体痹发展为脏腑痹，尤可出现“尻以代踵, 脊以代头”, 或“脉不通, 烦则心下鼓, 暴上气而喘”等症状。 2.4恢复期——正气待复邪自留恋 此期患者关节肿痛等症状缓解，患者病久气血亏虚，筋脉失于濡养，加之久病用药祛邪，损伤正气，此阶段正气尚未彻底恢复，痰瘀之余邪仍滞留经络，此阶段处于正虚邪恋状态。 3. 谈经典·论“未病”箴言 “治未病”理论源于《素问·四气调神大论篇》曰:“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”《丹溪心法·不治已病治未病》云:“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先......未病而先治，所以明摄生之理”。可见古人早已意识到治未病思想的重要性。 3.1. 未病先防——调和阴阳以护本 《素问•上古天真论》所说：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常……度百岁乃去”。人体阴阳平衡是防病发生关键所在。（1）四时变化，以顺为宜。《素问·四气调神大论》说：“春三月，此谓发陈……夜卧早起”“夏三月，此为蕃秀……夜卧早起”“秋三月，此谓容平……早卧早起，与鸡俱兴”“冬三月，此谓闭藏……无扰乎阳，早卧晚起，必待日光”。人与自然相通，人的生活起居必须顺应春生、夏长、秋收、冬藏的自然规律，方能正气内存，使邪无所依，御邪于外。（2）劳逸结合，气血调和。《素问·举痛论》说:“劳则气耗”。《素问·宣明五气》又说:“久卧伤气”。过度劳累或久卧、缺乏运动，均可气耗血伤，导致阴阳失衡。《吕氏春秋·尽数》说“形不动则精不流, 精不流则气郁”。适当锻炼，劳逸结合，方可精流气通。 （3）调畅情志，养性调神。《素问·举痛论》云:“余知百病生于气也, 怒则气上, 喜则气缓, 悲则气消, 恐则气下……惊则气乱……思则气结”。《古今医通》：“七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”。情志不调，气行不畅，脏腑功能失调，久郁必病。情志调畅，气机和顺，气血充盛，方能养性调神。（4）嗜食有节，顾护脾胃。《素问·痹论》谓：“饮食居处，为其病本”。《内经·素问》早有:“五谷为养......气味合而服之,以补精益气”。日常生活中合理膳食，和调五味，顾护脾胃，使气血生化有源，得以充养四肢百骸。（5）体质有别，调体防病。《灵枢·寿天刚柔》说:“人之生也，有刚有柔，有弱有强。”《医门棒喝》曰:“治病之要，首当察人体质之阴阳强弱, 而后方能调之使安”。体质不同，对疾病的易感性亦不同，积极改善偏颇体质，使机体阴平阳秘，达到调体防病的目的。 3.2. 既病防变——防微杜渐以逐邪 既病防变是“治未病”理论体系中重要的组成部分，其内涵有二：一则谨防表浅邪气入里，正如《医学源流论》曰：“病之始生浅，则易治；久而深入，则难治……故凡人少有不适，必当实时调治，断不可忽为小病，以致渐深；更不可勉强支持，使病更增，以贻无穷之害”。二则当疾病临床症状已典型、诊断已确立时, 则应当积极采取措施防止其进一步发展与传变。《素问·玉机真藏论》曰:“邪风之至, 疾如风雨, 故善治者治皮毛, 其次治肌肤, 其次治筋脉, 其次治六腑, 其次治五脏, 治五脏者, 半死半生也。”故于痹证而言，应把握疾病早、中期，若待其晚期乃治，譬尤渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。 3.2.1. 早期治疗 首辨寒热 吴鞠通所论：“大抵不外寒热两条，虚实异治。”若寒热不分，虚实不辨，必会贻误治疗时机。因此在疾病早期以祛邪为主兼顾调和营卫之法，首辨风寒湿偏盛。偏于风者加入羌活、独活、防风、桂枝、薏苡仁、大腹皮、萆薢之类以祛风除湿；偏于寒者加入肉桂、川乌、草乌、附子、麻黄之类以温经散寒通络；偏于热者,加入石膏、知母、黄柏、栀子、金银花、连翘、蒲公英等清络之品；同时加入桂枝、白芍、黄芪等调和营卫，蓄养正气之品。 风寒湿热之邪充斥经络，气血运行不畅，日久津液输布障碍。寒邪收引，易伤阳气，凝津为痰, 湿邪黏滞，聚而生痰，热盛伤津,粘稠凝滞,炼津为痰。痰湿既生，阻遏气机，影响血液运行，瘀血内生，痰瘀相搏。临床中动态把握病情，在痰瘀之邪欲生之时，佐以化痰祛瘀通络之品，以防疾病由浅入深。 3.2.2.中期治疗 剔痰逐瘀 《血证论》曰:“有瘀血, 则气为血阻, 不得上升, 水津因不得随气上升。”瘀血阻滞、气机郁结、津液输布障碍。活血、祛瘀、化痰、扶正为本期的治疗关键，同时佐以祛湿散寒、通经活络、通利关节之品。基于经典理论，此期选用二陈汤合桃红四物汤加减治疗。陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰，理气健脾，涤痰之时亦不伤正，补正之时不留邪；当归、桃仁、红花、川芎、白芍、熟地补血滋阴，逐瘀行血，缓急止痛，补血不滞血、活血不伤血，补中有行, 破中有收。关节肿痛日久不消，晨僵、屈伸不利、关节变形严重者，加入地龙、僵蚕、土鳖虫、蜈蚣等虫类药以穿透筋骨, 搜剔经络，破瘀消坚，祛除关节中浊瘀败血。此阶段攻补兼施，以达剔痰逐瘀、扶正祛邪之效。 本病病程缠绵，迁延难愈，日久痰浊瘀血内舍脏腑，易合并脏腑病变，临床上应四诊合参，预判欲传之脏，予以相应脏腑调护。 3.2.2. 晚期治疗 维系脏腑 《素问·痹论篇》中言: “肺痹者,烦满喘而呕; 心痹者,脉不通,烦而心下鼓,肝痹者,夜卧则惊,多饮数小便,上为引如怀; 肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头; 脾痹者,四肢解惰,发咳呕汁,上为大塞”。痹证进展到晚期则由肢体痹进展为五脏痹，此期治疗不仅要着手治疗痹证更要重视并发症的治疗。心痹者加丹参、麦冬以滋养心阴，人参、甘草、茯神、麦冬、远志以养心安神；肝痹者，选用疏肝理气，活血化瘀之品如柴胡、川楝子、香附、郁金、当归、川芎、赤芍、三棱、莪术；脾痹则用厚朴、枳实、砂仁、神曲行气健脾，伴胃部反酸者，加海螵蛸、瓦楞子以制酸止呕；肺痹加用桔梗、白前、款冬花、桑白皮、杏仁降其浊气、宣发气机；肾痹以益肾壮骨为主加用肉苁蓉、菟丝子、锁阳、续断、桑寄生、淫羊藿等药物。 3.3. 瘥后防复——固持正气以复康 扶正祛邪为本阶段的基本治疗原则。正气亏虚主要则之肝肾不足，可选用熟地黄、桑寄生、补骨脂、杜仲、续断、等以补益肝肾，壮骨填髓，避免迭进大补之品，以免闭门留寇；邪恋主要为痰湿瘀胶着，可选用茯苓、白术、白扁豆、川芎、当归、鸡血藤等祛痰祛湿化浊行瘀，避免峻烈之品，以免耗损正气。很多类风湿关节炎患者长期应用非甾体抗炎药、慢作用药、糖皮质激素治疗，伤脾害胃，可选用山药、党参、炒薏苡仁、白术等健脾益胃之品，以护胃气。 孙思邈《备急千金要方》云:“食能排邪而安脏腑,悦神爽志以资气血”。明代王肯堂在《证治准绳·痿痹门》指出“大势既退，当随其所因之该病施治，防其再发，忌羊肉、法酒、湿面、房劳”。故除在用药方面，日常生活中养精护神也显得尤为重要，外避风寒，内慎起居，嗜食有节，情志舒畅，避免过劳，坚持锻炼，修身养性，形神共养，阴平阳秘，切不可疏忽大意，使病情反复。 4. 颂经典·存仁心咏志 经研习经典著作，总结临床经验，现将对疾病认识及治疗思路总结一二，以飨同道。类风湿关节炎内因在于脏腑亏虚，外因在于风寒湿邪夹杂而至，痰瘀作为病理产物贯穿疾病始终。在治疗方面应基于治未病思想理论分期论治，效果尤佳。吾将秉中医之志、研经典之思、汇百家所长、责任相承、薪火相传。
