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金明秀教授治疗强直性脊柱炎经验
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一类以累及中轴关节为主的慢性进行性炎性疾病，并可侵犯四肢关节和其他脏器。我国患病率约为 0. 35%，该病起病隐匿，病程长，缠绵难愈，误诊率及致残率高，影响着病人的生存质量。其病因尚不明确，西医常以非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药等治疗。AS 属中医“痹证”范畴，古人称为“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“肾痹”、“大偻”等。如《素问·痹论篇》曰：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”本病多由禀赋不足，或由调摄不慎、等因素导致营卫气血虚弱、肝肾亏损，筋骨无以充养，风寒湿邪乘虚而入，壅塞经络，久而为痹。治疗多以补肾壮督、活血通络、调和营卫。
1.病因病机探析
本病多由禀赋不足，或由调摄不慎、房事不节、嗜欲无度以及惊恐、郁怒、病后失调等因素导致肾督阳气不足，复因风寒湿三邪深侵肾督，内外和邪，深入骨骱、脊柱。病久肝肾精血亏虚，使筋挛骨弱而邪留不去，渐致痰浊瘀血胶结而成。
金教授认为，肾虚督空是本病发生的根本原因，瘀血阻络始终贯穿于本病发生发展，感受外邪为本病发生的根本诱因。
1.1肾虚督空是本病发生的根本原因
腰部疼痛、晨僵、屈伸不利是AS的主要症状之一。《素问·脉要精微论篇》曰：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。《灵枢 ·经脉》 “足少阴之别……实则闭癃， 虚则腰痛”。《素问·脉要精微论篇》曰:“腰者，肾之府。”《素问·六节藏象论篇》曰:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也其充在骨。”《素问·痿论篇》 曰: “肾主身之骨髓。”肾精充实，则骨髓生化有源，骨骼得到髓之滋养而坚韧有力，耐得劳作。如肾精亏虚，则骨骼脆弱无力，不耐久立、劳作，腰膝酸痛，甚至不能屈伸。《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》曰：“肾主腰脚”。《景岳全书· 卷二十五心集杂证谟》引徐东皋之言：“腰者肾之外候，一身所恃以转移阖辟者也”；“诸脉皆贯于肾而络于腰脊，肾气一虚，腰必痛矣。除坠伤之外，不涉于虚。其于风寒湿热， 虽有外邪，多有乘虚相犯，而驱邪之中，又当有以究其本也”。《千金要方》曰：“腰背痛者皆是肾气虚弱”。《医学衷中参西录·论腰痛治法》中曰“凡人之腰疼……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼”。即是说肾虚是本病的根本，故AS的发生发展与肾虚密切相关。
项、 背、 腰、 骶中轴关节的病变是AS的特征性表现，督脉为“阳脉之海”，与腰脊为病有关。《素问·骨空论篇》曰:“督脉者……贯脊属肾，夹脊抵腰中……督脉为病, 脊强反折。” 《灵枢·营气》曰：“足厥阴……其支别者，上额，循巅，下项中，循脊，入骶，是督脉也”。《难经· 二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。 督脉自腰骶至颈椎贯穿整个脊柱，故AS脊柱各部症状与督脉相关。又如《医学衷中参西录》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之”，明确指出脊柱多处疼痛是督脉病变的结果。因此本病的发生发展与督脉关系密切。
金教授认为，本病的发生，首当责之于肾虚督空。肾精不足，督脉空疏，经脉瘀滞，邪因虚生。痰、瘀、湿、浊着于督脉，阻于经络，流注脊柱，充塞关节，深入骨骱脊髓，则脊背疼痛，疾病由浅入深，从轻到重，终致脊柱强直，驼背以成。
1.2瘀血阻络始终贯穿于本病发生发展
王清任在《医林改错》提出“痹病有瘀血说”，指出“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛、或周身疼痛，总名曰痹证。……总逐风寒、去湿热，己凝之血，不能活。”“痹者”，闭也，血脉闭塞不通也，而不通则痛。这与AS的腰骶部疼痛、晨僵、腰脊活动受限等临床表现密切相关。瘀血既是致病因素，又是病理产物，贯穿于本病的始终。
金教授认为多种因素可导致瘀血的存在。六淫外邪是本病发病的诱因和加重因素，临床上以风、寒、湿、热之邪多见，且相兼为病，正如《医学传心录·痹症寒湿与风乘》曰：“风寒湿气侵入肌肤，流注经络，则津液为之不清，或变痰饮，或成瘀血，闭塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁”。风为百病之长，风盛则经气盈满，携寒热湿邪阻滞经脉，壅遏气机，血运不畅而成瘀。寒主收引，其性凝滞。正如《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”且寒为阴邪，易伤阳气，阳虚则无力推动血行而致瘀。湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气，使气机不畅，水湿停聚为痰浊，痰浊内阻，血行不畅亦致血瘀。热为阳邪，正如《医林改错》曰：“血受热则煎熬成块”。热盛伤津耗液，血液黏稠而瘀；热盛灼脉络，血行不利而瘀；热盛迫血妄行，血液离经而瘀；热盛壅遏气机，气滞而血瘀。可见风寒湿热诸邪侵袭人体易引起气血凝滞，瘀阻经络而致脊柱、关节强直、僵硬。故瘀血阻络始终贯穿于整个疾病的发生发展。
1.3感受外邪为本病发生的根本诱因。
金教授指出风、寒、湿、热等邪气乘虚侵袭人体，诱发本病，或使本病病情加重。经典医籍也有相关论述。如《素问·阴阳应象大论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”，提出寒邪乘虚可致生本病，《素问· 至真要大论》指出： “诸痉项强， 皆属于湿”， AS累及颈椎时可见颈项僵直不舒， 此即为湿邪乘虚致病的佐证。《金匮要略》曰：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”。“湿邪伤人如风寒之先在太阳，湿邪痹着，阳气不通，故关节疼痛而烦”。“湿家，但头汗出，背强。”外感寒湿，阳气不能外达，反逆而上出，故但头汗出。湿困经脉, 故背强。“风湿相搏，一身尽疼痛。”外感风湿，流注关节，卫外之气痹阻，故一身尽疼痛。“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”风与湿合，湿邪易化热化燥。髋关节是AS中最易受累的外周关节， 重者甚至可以因关节骨化融合而致残。 《张氏医通》说：“寒湿流注于足少阳之经络， 则为腰胯痛”，提示AS的发生与寒湿相关。又如《素问·阴阳应象大论》提出 “热胜则肿” ， AS亦常见外周关节受累， 表现为关节红肿热痛。 刘完素提出热邪亦可侵袭人体致腰痛， “风热病……体倦腰痛。 脾热者， 热争则腰痛不可俛仰。 肾热者， 腰痛胻酸苦渴”
金教授认为，其病机为阳气功能失常，汗孔开阖失司，寒邪乘虚而入，留滞于腰背的筋脉而致脊背俯不能仰。风寒湿热等属六淫外邪范畴，可视为邪气，自然界的气候变化如潮湿、多雨，不同地域的气候变化，如我国北方寒冷、南方湿热，居住环境潮湿等均可成为邪气，人体感受邪气即可能患本病。
由于各人体质有一阴阳偏盛偏衰之不同，病邪各有风、寒、暑、湿、燥、火之偏盛，因而导致感邪后，不同机体所表现出的病性不同。正如《景岳全书·传忠论·寒热篇》曰：“热极则生寒，因热之甚也；寒极则生热，因寒之甚也”。如有患者先为风寒湿痹，日久不愈，郁久而化热证，故临床表现在某一阶段之时，寒热之象同时存在；或素体阳盛或阴虚有热，感邪之后从阳化热，或有患者直接感受风热、湿热之邪形成热痹，又经过医者给予大剂寒凉之品以除其热，寒凉之药性过于猛烈，久而伤人之阳气，故患者关节热未完全消除之时，反而四末不温，现寒热间杂之象。
金教授认为，患者每遇气候变化无常，冷热交替，或居处阴冷潮湿或湿热之地或冒雨涉水等，风寒湿热之诸邪气，乘机体虚弱之时由外侵入，留滞于经络、筋骨、关节，致使营卫失调而发为本病。
2 辨证分型论治
强直性脊柱炎为本虚标实，虚实夹杂之证。临床表现错综复杂，证候千变万化，但
万变不离其宗，在治疗中应抓住主要矛盾。金老师在治疗中紧紧抓住“肾虚督空、瘀血阻络、感受外邪”这一根本确立了“补肾壮督、活血通络、调和营卫”为基本治则，根据疾病发展的不同阶段的不同证候，将AS分为活动期，缓解期并针对各期的不同证型采取不同的治法。
2.1活动期
2.1.1湿热痹阻型
此证患者表现为腰骶疼痛，痛连项背，关节红肿热痛，周身僵硬，晨起尤甚，得
冷稍舒，或伴腰膝酸软，舌质淡，苔薄黄或黄腻，脉滑或滑数。金教授治以清热通络、调和营卫之法。常用方：黄柏 15 g、苍术15g、薏苡仁25g、金银花 15 g、蒲公英 30 g、黄芩15g、萆薢 20 g、白花蛇舌草 30 g、桂枝10g、白芍15g、甘草10g。
金明秀教授认为，湿热痹阻之肾痹看似轻，实则湿热尤为难除，概热易去，湿易独存，但湿气存则除之甚难，故一定湿热并祛方可。查湿气去否，验舌为第一要义，黄苔之厚薄，腻苔之消减，咽喉之颜色，均是判断病情进退之关键所在。
2. 1.2寒邪阻络型
此证表现为腰骶疼痛，痛连项背，恶风畏寒，周身僵硬，晨起尤甚，得温痛减，舌质淡，苔薄白，脉沉紧。金明秀教授治以祛寒活络、调和营卫之法。常用方：羌活 15 g、独活 15 g、防风15g、细辛 5 g、肉桂 15 g、黑顺片10g、补骨脂15g、桂枝15g、白芍15g、甘草10g。
金教授认为，我国东北地区寒冷，患者先天不足，复因感受寒邪，不祛其寒难以通经络，故治疗以祛寒为第一要义，但祛寒不除湿， 寒气去而湿气尤存，痹痛难消，故祛寒兼健脾除内湿、清外湿，则患者可安矣。
此外在临床上多见寒热错杂型。此类证型患者较多，患者表现为关节局部红肿疼痛，但周身怕冷，尤以腰部明显，舌质淡，苔薄白罩黄，脉浮紧或浮数。金教授针对患者寒热错杂的表现，治疗上施以寒者热之，热者寒之。寒热之药共投，既未乱了药性，也未减轻功效，患者服后均诉寒热二症皆减，金教授认为用温热药治疗寒证时，选用少量寒凉药于其中，则此药的寒性去，功用仍保留；用寒凉药治疗热证时，选用少量温热药于其中，则此药的热性去，即对某些药物但取其功用，不取其性味。
2.2缓解期
2.2.1肾虚督寒型
此证表现为脊柱畸形，腰弯背驼，晨僵乏力，天气变化或劳累后疼痛加重, 或伴有畏寒怕冷，小便不利等，舌质淡，苔薄白，脉沉。金明秀教授治以补肾壮督之法。常用方：独活15g，寄生20g，防风15g，细辛5g，杜仲15g，牛膝15g，狗脊25g，淫羊藿20g，巴戟天15g，黑顺片10g，甘草10g。
金教授认为本病的病位在肾督，肾虚为本，肾阳对脊柱有着温煦、荣养的作用。脊柱之为病，首应责之于督脉，督脉循身之背，总督诸阳，为“阳脉之海”，总督一身阳气，督之阳气不足，卫外不固，风湿客至，督脉经络之气受阻，气血痹阻不通，则出现“脊强而厥”的病证，此时当以温阳益气为先，如清.尤在径《静香楼医案》云:“背脊为督脉所过之处，风冷乘之，脉不得通，则恶寒而痛，法宜通阳”，也指出强直性脊柱炎的发病部位为督脉所主，通督温阳为治疗大法。所谓“离照当空，则阴霾自消矣”。故治疗上以补肾助阳壮督之法。温补之品味厚、腻滞，金教授认为易伤脾胃，故常佐砂仁、橘皮、焦三仙等以顾护脾胃。
2.2.2肝肾阴虚型
此证表现为腰背酸痛，乏力，耳鸣，视物眼花，夜不能寐，驼背，弯腰困难，小便不利，舌质淡，苔薄白，脉沉细。金明秀教授治以补益肝肾、填精益髓之法。常用方：熟地15g，山药15g，丹皮15g，泽泻15g，茯苓20g，山萸肉15g，杜仲15g，牛膝15g，白芍20g，甘草15g。
金教授认为肝肾同源，肝藏血，肾藏精，互滋互化；肝主筋，肾主骨，肝肾充盛，筋骨荣利；肝肾亏虚，筋脉不荣，骨髓不充，外邪侵犯，筋骨受累，则发为关节肿胀、疼痛。故治疗上以补益肝肾、填精益髓之法。此外金教授认为，现代人工作压力大，常情志不遂，肝气郁滞，切忌只顾一味补益，尚需辅以疏肝、柔肝理气之品，酌加柴胡、白芍、枳实、香附等以助肝用，此所谓“以疏为补”。
2. 2.3痰瘀互结型
此证患者症见腰背疼痛反复发作日久，强直畸形，可伴四肢关节强直畸形；或有皮下结节；皮肤瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多；舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。金明秀教授治以化痰祛瘀、通经活络之法。常用红花10 g、桃仁15g、当归15g、川芎10g、白芥子10g、海风藤25 g、僵蚕 15 g、地龙 15g、水蛭10g、乌梢蛇15g、生甘草 10 g。
金教授认为，久病入络，久痛入络，痹离不开瘀血顽痰，尤其病久之人，盖寒湿之邪即可由口鼻、皮毛而入，亦可直中入脾，寒湿伤脾，脾虚失于运化，痰浊内生；寒湿痹阻经络，气血运行不畅，瘀血内生，顽痰瘀血互相博结，痹阻关节经络，则可见关节畸形、皮下结节等表现， 故非血肉有形之搜风通络药不能祛邪，故搜风通络之品较多，且一定伍以生甘草以祛除其毒性，嘱患者一定久煎，一般中病即止，不可久服。
- 心得体会
3.1补肾通督，标本兼顾
虽然强直性脊柱炎临床存在多种证型, 但金教授认为，强直性脊柱炎的根本病机为肾虚督脉瘀滞，正虚邪实，因此治疗原则应遵循扶正祛邪，益肾通督这一基本法则，即所谓“治病必求于本”。扶正即为补肾，包括补肾阴、补肾阳和阴阳双补；祛邪在此就是通督之意，包括祛瘀、化痰、利湿等，其与扶正相辅相成。正气充盈，则痰湿瘀浊之邪自灭；邪气退却，则精津气血自然充盈。依据上述观点, 并经过了大量临床实践，金教授拟定了益肾通督法作为强直性脊柱炎治疗的基本大法。此外，金教授认为“通督”有两方面含义: 一者补肾生精养血、充盈督脉，即通也，乃养而通之、充而通之、盈而通之，如、熟地、山茱萸、枸杞子、仙灵脾、巴戟肉、补骨脂、炒杜仲、当归、白芍等；二者, 逐而通之、达而通之、攻而通之。如水蛭活血化瘀，白芥子蠲除筋膜骨间之顽痰，蜈蚣搜剔骨骱固着之风湿，细辛通行十二经之脉络。
3.2紧抓主证，兼顾次证
强直性脊柱炎是全身多系统疾病，在抓主证时，不忘次要症状的治疗。胸闷、气短用丹参、麦冬；头晕、目眩多用用菊花、天麻；失眠多用酸枣仁、远志；汗出不止可用浮小麦、麻黄根、煅牡蛎；腹泻善用补骨脂、肉豆蔻；关节肿胀多用地龙、僵蚕；疼痛甚者用乳香、没药；胃部不适，厌食者多用山药、砂仁、焦三仙；气滞、易怒者用香附、枳实、柴胡；口干、眼干多用石解、麦冬；皮肤痉痒者用蝉蜕、白鲜皮、蛇蜕；月经量少用益母草；咽喉肿痛喜用金银花、连翘。在治疗中主张兼顾病人次要症状以减少病人痛苦，提高患者生活质量。
3. 3内外合治，疗效显著
在以中药内治基础上又配合中药熏洗和局部热敷之法。中药熏洗和局部热敷的方法可通过蒸气和热水的渗透途径使药物直接作用于局部病变组织，发挥药物及物理的温热作用共奏祛风寒湿邪于体外，收到疏通气血，消肿止痛之功。正所谓内外合治疗效显著。
强直性脊柱炎易造成患者脊柱强直和功能障碍，使患者丧失部分生活自理能力。为此，在治疗中根据疾病的不同时期指导患者进行功能锻炼。急性活动期应适当体息，减少活动量，保持关节功能体位，以免加重关节肿痛，但亦不能因疼痛放弃关节活动，应保持少量运动，以免关节粘连、强直。在疾病早期和缓解期要求患者进行适当功能锻炼，活动量以自己耐受度为佳，循序渐进，动静结合，逐渐恢复关节功能。
4 用药特色
4. 1活血通络、善用活血药
先天票赋不足，肾虚督亏是强直性脊柱炎发病的基本病机。本病病程长，病情复杂，
往往虚实夹杂，久病难治。金教授通过多年的临床观察，认为不仅久病入络，发病过程中均存在着不同程度的瘀血阻滞经络的证候，正如王清任在《医林改错》中提出“痹证有癖血说”的论点，他说:“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛、或周身疼痛，总名曰痹证，明知受风寒，用温热发散药不愈；明知有湿热，用利湿降火药无功，久而肌肉消瘦，议论阴亏，遂用滋阴药，又不效；至此便云病在皮脉易于为功，病在筋骨，实难见效。……古方颇多，如古方治之不效，用身痛逐淤汤。”因此治疗上金教授认为活血化癖应贯穿疾病始终。常用中药有:红花、水蛙、三棱、莪术、乳香、没药等。临床药理研究，活血化疲中药具有扩张血管，降低血管阻力，改善微循环，抑制血小板聚集，降低血粘度，调节机体免疫功能，消除炎症的作用。在治疗强直性脊柱炎无论活动期还是缓解期，合理选用活血化瘀药，每每疗效显著。
4.2 搜风剔络, 善用虫类药
络病之初，多属邪气壅塞，气滞络阻，可以草本类药物加以调理，而病久血伤入络，凝痰败瘀，混处络中，非表非里，非草本类药物之攻逐可以收功，亦非一般汗、吐、下之攻法可以奏效。为此，张仲景首创了虫类搜剔通络法，借虫类蠕动之力和啖血之性，走窜攻冲，深入隧络，用自有益。而强直性脊柱炎临床常规治疗难获疗效，多迁延难愈，非虫类药不能缓解，临床多用水蛭、乌梢蛇、地龙、僵蚕、土鳖虫、蜈蚣、全蝎之品。故吴鞠通有言:“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”
4. 3取类比象, 多用藤类药
《 本草便读》云:“凡藤类之属, 皆可通经入络。”藤类缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。因此，根据取类比象原则，对于久病不愈，邪气入络，络脉瘀阻者，可加以藤类药物以理气活血，散结通络。《药性切用》言忍冬藤为“清经活络良药，痹症兼热者宜之”。《本草汇言》言络石藤 “凡服此，能使血脉流畅，经络调达，筋骨强利”。张山雷《本草正义》也指出其“ 功能通经络……善走经脉，通达肢节”。《本草正义 》言鸡血藤能“统治百病，能生血，和血，补血，破血, 又能通七孔，走五脏，宣筋络”。常用于治疗强直性脊柱炎的藤类药有络石藤、鸡血藤、海风藤、忍冬藤、青风藤等。
4. 4舒经通络, 引经报使
强直性脊柱炎多见腰骶疼痛，脊柱强直或畸形，活动受限，髋关节及其他外周关节亦常受累。中医经络理论认为病变涉及督脉、足太阳膀胱经等致经络不通，不通则痛，因感邪之偏盛而临床表现各异，治疗用药着重舒经通络，络脉气血流通则诸症减轻，药多用细辛、桂枝、防风等。 其中细辛味辛性温，通行十二经络。张山雷《本草正义》云“细辛，味辛气温，……而芳香最烈其气直升，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利耳目。又根亥盈百，极细且长，则旁达百骸，无微不至。 内之宣络脉而疏百通节，外之行孔窍而直透肌肤”。可见辛香药不但可以走窜通络，还具有引经作用，可引诸药达于络病之所。除此之外， 金教授在临床又可根据疼痛部位，辨经用药，使药力抵达病处，起到引经报使通络的作用，痛在腰用狗脊、寄生等，痛在膝用伸筋草、络石藤等，痛在颈肩部用葛根、木瓜等，痛在上肢用桑枝、姜黄、桂枝等。
5 病案举例
5.1 首诊：患者，男，24岁，大学生。2017年4月15日初诊。腰骸部疼痛伴僵硬感半年，加重1周。患者半年前劳累后出现腰骶部疼痛，左侧为重，未重视，未治疗。此后疼痛时轻时重，足跟、双下肢疼痛亦有出现。1周前患者腰骸部疼痛加重，牵涉双下肢活动不利，需坐轮椅，夜间翻身困难，晨僵明显，并伴有右踝关节红肿、疼痛、屈伸不利，无发热，无皮疹，无眼疾，无腹痛腹泻，纳可，夜寐欠佳，大便干，小便黄，舌淡苔薄白，脉弦数。平素怕冷，有胃溃疡史。查体：神清，语明，“4”字试验(+)。外院己查骶髂关节CT：示骶髂关节面毛糙、硬化明显，关节间隙轻度变窄。血沉：89mrn/h, HLA-B27 (+) , RF (-) , CRP：141mg/L。确诊为强直性脊柱炎，中医诊断：大楼；证候：肾虚湿热；治法：补肾壮督，清利湿热；处方:白芍15g，狗脊25g，补骨脂15g，伸筋草15g，络石藤25g，鸡血藤25g，地龙15g，僵蚕15g，水蛭10g，生甘草10g，三棱15g，莪术15g，白花蛇舌草30g，绵萆薢20g，连翘15g，蒲公英30g，金银花15g，七剂，水煎服，日一剂。乌梢蛇15g，
二诊：服药后腰能部疼痛略减轻，右踝关节红肿消退，能适度活动，不用搀扶，腰部僵硬感减轻，依旧怕冷，舌淡红苔薄白，脉沉细。上方去连翘、蒲公英、金银花，加淫羊藿20g，巴戟天15g，黑顺片10g。十五剂，水煎服，日一剂。
三诊：药后诸证缓解，时有腰部酸痛，乏力，舌脉同前，复查ESR: 12mm/h, CRP: 5 mg/L，病情控制尚可，效不更方，上方十五剂巩固治疗。嘱其避风寒，慎劳累，适当活动，睡硬板床，有条件可时常游泳。
按语:本案是一个处于活动期的病例，具有明显外周关节表现，见右踝关节红肿、疼痛、屈伸不利。患者半年前就出现腰背痛症状，未认真对待，此次1周前出现腰骶部疼痛剧烈，双下肢活动不利，需坐轮椅，夜间翻身困难，晨僵明显等症状。患者关节红肿疼痛明显，又便干、尿赤，具有明显的湿热之象。故方中用白花蛇舌草、银花、连翘、公英等清热解毒、清利湿热。但患者怕冷，明显肾阳不足，加狗脊、补骨脂等补肾壮阳，阳气不足导致体内气血津液停滞，为瘀为痰，痰瘀互相搏结，加三棱、莪术、水蛭等活血通络，加络石藤、鸡血藤、伸筋草条达四肢，通经活络。“邪之所凑，其气必虚”，此患者木身体质差，又感受外来湿热之邪，正气不足，易受外邪侵袭，而出现一个急性发作。所以在治疗时，要以清热利湿，为主。全方共凑清热利湿、补肾壮督之功。
5.2首诊：患者，男，17岁，学生。腰背部疼痛不适3个月，3个月前患者无明显诱因出现腰部疼痛，后病情逐渐加重，夜间疼痛，难以入睡。遂于中国医科大学附属盛京医院就诊，查HLA-B27 (+) ,骶髂关节CT：符合骶髂关节炎改变。诊断为强直性脊柱炎。医生建议生物制剂治疗，用益赛普半年，症状控制尚可，偶有轻度疼痛，因生物制剂费用过大，无法承受，而停用，服用甲氨蝶呤、美洛昔康治疗。病情控制不佳，又感其副作用较大，来我院就诊。患者腰背部疼痛，晨僵，活动尚可，畏寒，无眼疾，无腹泻，纳可，夜寐安，二便正常，舌淡红，苔薄白。查体:双侧“4”字试验阳性，诊断：大楼；证候肾虚督寒；治法：补肾壮督，强筋健骨。处方:独活15g，寄生20g，黄芪30g，防风15g，细辛5g，杜仲15g，牛膝15g，狗脊25g，淫羊藿20g，巴戟天15g，黑顺片10g，七剂，水煎服，日一剂。
二诊:服上药后，腰背痛略见好转，晨僵不显，但感觉胃不适，舌脉同前，上方加白术15g，枳壳15g，十剂，水煎服，日一剂。
三诊:患者关节疼痛缓解，精神佳，纳可，寐安，二便正常。舌脉同前，效不更方，上方十五剂，水煎服，日一剂。嘱患者适当运动，睡硬板床，每年春秋巩固治疗。
按:本病案是一个幼年强直性脊柱炎患者，初期采用生物制剂治疗，生物制剂价格昂贵，疗效肯定，起效快，它可以对破坏的骨质进行修复，但无法治愈，不能保证停用后不复发。患者处于生长发育阶段，或因先天不足，或因后天失于调摄，营养欠缺，感受外邪等因素发生本病，结合临床症状体征，总属肾虚督寒。肾阳不足，人体温煦不佳，故畏寒肢冷，肾阳亏虚，肾精无以生化，肾主骨生髓，髓无以生，则骨痰弱无用。故方中加杜仲、牛膝、狗脊、淫羊藿、巴戟天等补肾壮督，强筋壮骨。独活、防风祛风散寒，黄芪补气固表，细辛散寒止痛。患者又胃肠道症状，加白术、枳壳理气健脾。全方共凑补肾强督，温阳散寒之意。
5.3首诊：患者，男，58岁，工人。强直性脊柱炎10余年。患者10余年前因劳累后出现腰背疼痛，夜间痛甚，翻身困难，足跟痛，在当地医院就诊，服中药及激素治疗（具体用药不详），未接受正规治疗，疼痛时服消炎药止痛，10天前患者病情加重，服止痛药无效，遂来门诊，症见:颈肩、腰背酸痛，乏力，耳鸣，夜不能寐，驼背，弯腰困难，二便正常，舌紫苔薄白、有瘀点，脉沉细。脊柱X线:腰椎竹节样改变，周围肌腿、韧带钙化。诊断：大楼；证属肝肾亏虚、痰瘀互结，治法：补益肝肾，活血祛痰。处方：熟地15g，山药15g，丹皮15g，泽泻15g，茯苓20g，山萸肉15g，三棱15g，莪术15g，白芥子10g，乌梢蛇15g，土鳖虫15g，杜仲15g，牛膝15g，白芍20g，甘草15g，七剂，水煎服，日一剂；
二诊:服上药后，乏力感减轻，颈肩腰背仍疼痛，纳可，寐安，舌紫暗，苔薄白。脉沉。上方加乳香10g，没药10g，十五剂，水煎服，日一剂；
三诊:患者颈肩酸痛减轻，腰背部僵硬，活动不利，舌脉同前，原方去乳香、没药，加鸡血藤25g，十五剂，水煎服，日一剂；
四诊:患者整体情况良好，腰背酸痛偶作，晨僵不明显，夜间不痛，活动尚可，舌脉同前，效不更方，上方药继服，巩固治疗。嘱患者木病无法治愈，要长期坚持药物治疗。
按:此病案是一个晚期的强直性脊柱炎患者，脊柱完全强直畸形，由于多年的不重视
而延误治疗。本案中，患者颈肩、腰背酸痛，乏力，夜不能寐，均是肝肾亏虚的表现，故方中，以六味地黄丸补肾填精，杜仲、牛膝、狗脊、寄生以补肝肾、强筋骨，久病入络，病程日久，痰瘀互结，阻碍气血运行，加三棱、莪术、土鳖虫活血通络，白芥子祛痰通络，乌梢蛇通经活络、乳香、没药活血止痛，鸡血藤养血通络，全方共凑温补肾阳、强督脉、活血通络止痛之功。
6 小结
强直性脊柱炎是一种主要侵犯中轴关节，以骶髂关节炎和脊柱强直为主要特点的风湿性疾病。金教授长期从事中医治疗风湿类疾病的临床研究，对风湿类疾病的中医药治疗有独到见解。强直性脊柱炎病情复杂，病程缠绵，属难治性疾病。在治疗本病时恪守肾虚督空是本病发生的根本原因，瘀血阻络始终贯穿于本病发生发展，感受外邪为本病发生的根本诱因。补肾活血贯穿治疗全程，标本兼治，并结合临床分期调整用药，辨证施治，在实践中收效显著，值得推广。 {�|���.
