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金明秀教授运用清热通痹法治疗类风湿关节炎经验
齐庆1 金文杰2 于静1 高明利1
作者简介：齐庆，职称：主治医师；工作单位：辽宁中医药大学附属医院；通讯地址：辽宁省沈阳市皇姑区崇山东路72号；邮政编码：110032；联系电话：18102456537；电子邮箱 ：lnzyqiqing@163.com。
1.辽宁中医药大学附属医院；2.辽宁中医药大学嘉禾医院
摘要：类风湿关节炎是慢性、全身性、自身免疫性疾病。金明秀教授认为本病属“尪痹”范畴，以实证、热证居多，热毒瘀血常贯穿始终。金教授擅用祛湿药，并因湿热之邪的病位不同，因势利导。湿热之邪在上、在表，常用羌活、独活、防风等，治以祛风胜湿；湿热之邪在里，常用白术、苍术、黄连等，治以清热燥湿；湿热之邪在下，常用茯苓、薏苡仁、泽泻等，治以清热利湿。擅用一对药，土茯苓与绵萆薢，两药合用可达到祛风湿，利关节的效果。金教授遵循“先消肿、后止痛”为原则，擅用金银花、连翘、蒲公英等清热解毒之药，以去除热毒之邪。金教授在临证时擅用活血药，祛瘀通痹，常用药对有三棱配伍莪术、乳香配伍没药等，三棱与莪术配伍具有破血行气、消积止痛的作用，适用于关节变形、屈伸不利、有痰核硬结者；乳香与没药配伍具有活血化瘀、通络止痛的作用，适用于关节疼痛剧烈者。金教授还应用虫类药，攻毒散结，因虫类药性味燥烈攻钻之力极强，且用药的剂量宜小，药味不宜过多，1-2味即可。
关键词：类风湿关节炎；尪痹；清热通痹法；名医经验；
类风湿关节炎是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。基本病理改变为滑膜炎、血管翳的形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失。类风湿在各民族、各年龄中皆可发病，成年后多发于中年女性，尤以25-50岁为本病的好发年龄，5-10年的致残率可高达60%。严重影响患者的劳动能力[1]。早期诊断、早期治疗至关重要[2][3]。
本病在中医古籍文献中常被描述为“痹证”、“历节”、“风湿”、 “鹤膝风”等，焦树德教授等确立的“尪痹”的诊断名称，现代中医多以该病名诊断[4]。中医认为是由于风、 寒、湿等邪气侵袭人体，引起气血运行不畅，痰浊血瘀，阻碍经络所致，以关节、肌肉、筋骨发生疼痛、僵硬、麻木、屈伸不利，甚或关节肿大、灼热、疼痛、变形等为主要临床表现的病变[5]。
金明秀教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，从事医疗工作40年，学验具丰，尤擅长治疗风湿性疾病。金教授认为本病以实证、热证居多，热毒瘀血常贯穿始终，治疗多以清热通痹之法，疗效显著。现将金教授的经验总结如下：
- 辨治心得
本病属于“尪痹”范畴，其典型症状为关节肿胀、疼痛，伴晨僵，中晚期患者常出现关节变形，甚至关节强直和掌指关节半脱位等表现，与古代医籍所载“历节病”等相类。《素问·痹论》篇指出：“痹之安生……风寒湿三气杂至，合而为痹也。”其影响较大，多位医家遵循此用祛风散寒除湿之法治疗本病。后来也有医家认为是由风寒湿之邪阻滞经络为外因，以先天禀赋不足为内因，故治以补肝脾肾、祛风通络，散寒除湿之法[6]。
1.1 病因病机之见
金教授认为本病以实证、热证居多，热毒瘀血常贯穿始终，可从“热痹”论治，治以清热通痹之法。对于热邪致痹的认识古代也有一些记载，如《素问·四时刺逆从论》曰:“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”，首次提出热痹的病名。《症因脉治·热痹》曰：“热痹之症，肌肉热极，唇口干燥，筋骨痛不可按，体上如鼠走状”，又《普济本事方》曰：“风热成历节，常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热”，描述了热痹的临床症状。《医学入门·痹证》曰：“热痹，或湿生热，或风寒郁热”，指出了热痹的病因病机。《温病条辨·中焦篇》曰：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌质灰滞，面色萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之”，提出了治疗热痹的方药。金教授认为，是由于体虚之人，营卫失调，卫外不固，风热之邪乘虚而入，滞留于筋骨关节肌肉之间，使气血失和，加之瘀血痹阻经络，不通则痛，从而关节肿胀疼痛而发病。
1.2临床应用之见
湿为阴邪，湿性重浊黏滞，复与热邪，沉着于经络，营气不通，则出现疼痛且痛处多固定，肢体关节屈伸不利。故金教授擅用祛湿药，并且因湿热之邪的病位不同，因势利导。湿热之邪在上、在表，常用羌活、独活、防风等，治以祛风胜湿；湿热之邪在里，常用白术、苍术、黄连等，治以清热燥湿；湿热之邪在下，常用茯苓、薏苡仁、泽泻等，治以清热利湿[7]。金教授除上述方法之外，还擅用一对药，如土茯苓与绵萆薢，两药合用可达到祛风湿，利关节的效果。对于湿热之邪较为重者，土茯苓可用到50g。但要注意的是，金教授认为湿性黏滞，缠绵难愈，会影响脾胃的运化功能，所以在清热祛湿的同时配以健脾之药，以健脾祛湿，运化功能正常，如党参、白术、山药、茯苓等[8]。
因湿邪重浊黏滞难化，复与热毒互结，病势更加缠绵难愈。故金教授认为其病理因素是湿、热、毒邪，病机关键在于湿热蕴毒，痹阻筋脉、骨节之间，留着不去，则出现关节红肿、发热，甚则其肿如脱。金教授遵循“先消肿、后止痛”为原则，擅用金银花、连翘、蒲公英等清热解毒之药，以去除热毒之邪[9][10]。但需要注意的是湿为阴邪，若用药过凉，则湿邪凝结难解，病必难除。故金教授方中虽以清热为主，但仍佐用温药[11]。
- 用药特色
2.1擅用活血药，祛瘀通痹
《医学心悟·痹》曰：“治疗痹者，散风为主，以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也”。《医林改错》曰：“痹证有瘀血”。湿热痹阻日久，邪气阻滞，气血不畅，则血行瘀滞，气滞血瘀出现关节肌肉刺痛，痛处不移，肢体顽麻等表现。故金教授认为瘀血常贯穿疾病的始终，善用活血化瘀之药，因脉道得顺，则痹阻得通、通则不痛、尪痹得除[12]。常用药对有三棱配伍莪术、乳香配伍没药等，三棱与莪术配伍具有破血行气、消积止痛的作用，适用于关节变形、屈伸不利、有痰核硬结者；乳香与没药配伍具有活血化瘀、通络止痛的作用，适用于关节疼痛剧烈者。但需要注意活血药易伤正气、耗血等特性，临床上常配补气养血之药以防止正气的损伤。
2.2应用藤类药，通经活络
《本草汇言》曰：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类缠绕蔓延，犹如网格，纵横交错，无所不至，其形如络脉，具有走经脉、达关节的作用[7]。如《临证指南医案·痹》曰:“湿热入络而痹者，用舒通经脉之剂，使清阳流行为主。”金教授根据取象比类原则，对于四肢关节疼痛，辨证加用藤类药物以达到通经活络的作用。风邪较重者，选用青风藤、海风藤等以祛风通络，热邪较重者，选用忍冬藤、络石藤等以清热通络，血虚者选用鸡血藤以补血活血通络，失眠者选用夜交藤以安神通络。金教授还常用一些药对，如络石藤配伍伸筋草，具有清热消肿、通络止痛的作用，适用于关节红肿、触之灼热等表现的热痹者。忍冬藤配伍金银花，具有清热解毒、消肿通络的作用，适用于热毒之邪较重而出现关节红、肿、热、痛的活动期。在辨证应用中适量运用藤类药不仅祛风除湿通络，而且出现一般药物不可取代的效果。但也需要注意药物的不良反应，如使用青风藤之前，必须要询问患者有无药物过敏史等。
2.3应用虫类药，攻毒散结
《临证指南医案》曰：“风湿客于经络，且数十年之久，岂区区汤散可效”，“邪留经络， 须以搜剔动药”，“借虫蚁搜剔以攻通邪结”[13]。类风湿关节炎日久，邪气伤络，津凝成痰，血滞成瘀，痰瘀互结，痹阻经脉、停留于关节、肌肉之间，病结不去，其痹愈加缠绵难愈，用草木药石之品祛风散寒、清热除湿多不能效，必用虫类药物搜剔经络，直达病所[14]。金教授认为，虫类药虽为血肉有情之品，但体阴而用阳，具有无微不入，无坚不破，动跃攻冲等特性，可以深入经络，借俾飞者升，走者降。临床上常用的虫类药有地龙、僵蚕、土鳖虫、蜈蚣、水蛭等。但虫类药辛散走窜，易耗伤正气，故体质虚弱或正气亏虚者应慎用[15]，而在应用虫类要是要注意的是因虫类药性味燥烈攻钻之力极强，且用药的剂量宜小，药味不宜过多，1-2味即可。
3 结语
类风湿关节炎是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。中医认为风寒湿之邪阻滞经络为外因，以先天禀赋不足为内因，故治以祛风通络，散寒除湿、补肝脾肾之法。然而在活动期以实证、热证居多，热毒瘀血也常贯穿始终，可从“热痹”论治，治以清热通痹之法。
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