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骨关节炎（痹证、骨痹）
一.诊断标准
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照南京大学出版社1994年7月第1版陈佑邦主编《中医病证诊断疗效标准》
（1）初起多见腰痛、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。
（2）起病隐匿，发病缓慢，多见于中老年。
（3）局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或磨擦音。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形腰弯背驼。
（4）X线摄片检查：示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。
（5）查血沉、抗“0”、类风湿因子正常。
2.西医诊断标准
2.1 1986年ACR膝关节0A标准
1)近1个月大多数时间有膝关节疼痛
2）有骨摩擦音
3）晨僵≤30分钟
4）年龄≥38岁
5）有骨性膨大
满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎
2.2 1995年ACR膝关节OA诊断标准
1)近1个月内反复膝关节疼痛
2）X线片（站立或负重3位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；
3）关节液（至少2次）清凉、粘稠，WBC＜2000个/ml；
4）中老年患者（≥40岁）；
5）晨僵≤30min；
6）活动时有骨摩擦音（感）。
符合1、2或1、3、5、6或1、4、5、6即可诊断。
2.3 临床+放射学标准
1）近1个月大多数时间有膝痛
1）X线片示骨赘形成
2）关节液检查符合骨关节炎
3）年龄≥40岁
4）晨僵≤30分钟
5）有骨摩擦音
满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎；
3.1990年ACR手0A诊断标准
1)近1月大多数日手关节疼痛、发酸或发僵。
2)10个指定关节中，骨性膨大关节≥2个。
3)掌指关节肿胀≤2个。
4）远端之间关节骨性膨大＞2个。
5）10个指定关节中，畸形关节≥1个。
满足1+2+3+4条或1+2+3+5即可诊断手骨关节炎。
注：10个指定关节为双侧第二、三远端指间关节、近端关节和第一腕掌关节。
4.1991年ACR髋0A标准
临床+放射学标准
1)近1个月大多数时间髋痛。
2）血沉≤20mm/h。
3)X线片示骨赞形成。
4)X射线示髋关节间隙狭窄。
5.影像学分级
1）0级 正常；
2）I级 可能有骨赘，关节间隙可以变窄；
3）II 有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；
4）III级 中等量骨赘，冠军诶间隙变窄较明确，有硬化性改变；
5）IV级 大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化病变及明显变形；
（二）证候诊断
1.寒湿痹阻
主症：肢体骨节冷痛、肿胀、沉重。
次症：关节屈伸不利，昼轻夜重，怕冷，阴雨天加重。
舌象：舌质淡红，苔薄白或白腻。
脉象：弦紧。
2.湿热痹阻
主症：肢体骨节红肿热痛、沉重。
次症：关节屈伸不利，有积液，或肢体酸胀，身热不扬，汗出烦心，口苦黏腻，小便黄赤。
舌象：舌红，苔黄腻。
脉象：滑数。
3.肝肾亏虚
主症：肢体骨节隐痛沉重，甚则畸形、骨蒸腰酸。
次症：腰尻疼痛，上连项背，下达髋膝，僵硬拘急，转侧不利，俯仰艰难，腹股之间牵动则痛，颧红盗汗。
舌象：舌尖红，苔薄少津。
脉象：沉细或细数。
4.痰瘀痹阻
主症：肢体骨节漫肿、刺痛、沉重、甚则畸形、僵硬、强直。
次症：肢体屈伸不利，难以屈伸转动，动则痛剧，麻木，肌肤有痰核、瘀斑。
舌象：舌质紫暗，或有瘀斑，苔多白腻。
脉象：沉细或涩。
5.瘀血阻络
症见：疼痛剧烈，针刺、刀割样疼痛，痛处固定，常在夜间加剧，关节活动不利。
舌质紫黯或见瘀斑瘀点。
脉象：细涩。
其中肝肾亏虚证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证型可兼血瘀。
二、鉴别诊断：
在骨关节病的诊断过程中，应注意与类风湿关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。
（一）类风湿关节炎 该病常累及双手、双足小关节，女性多于男性，主要临床表现为小关节肿胀、疼痛，检查发现：类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性。X线示关节周围骨骨质疏松，关节周围软组织肿胀；病程长者可出现关节畸形，关节融合。
（二）痛风 痛风性关节炎有时与骨关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手指等关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。
（三）银屑病关节炎 银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。
（四）强直性脊柱炎 本病主要侵犯骶髂关节及脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与骨关节病相鉴别。该病有以下特点①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA—B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。
（五）其他结缔组织病所致的关节炎 干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。
（六）其他 对不典型的以单个或少关节起病的骨关节病要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和副肿瘤综合征相鉴别。
三、治疗常规
(一）必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规
（2）肝功能、肾功能
（3）ESR、CRP
（4）受累关节X片或MRI。
2.可选择的检查项目：
根据病情需要而定，如组织非特异性抗核抗体谱、HLA-B27、AKA、APF、CCP、25羟-维生素D3、电解质、血尿酸、免疫功能、类风湿因子、乙丙肝炎、肿瘤系列、骨密度、关节超声。
- 一般治疗
非药物治疗在OA的治疗中有很重要的作用。包括患者教育、运动、生活指导及物理治疗等。保持关节功能。肥胖者应减轻体质量超重会增加关节负担，应保持标准体质量回减轻受累关节的负荷可使用手杖、助步器等协助活动回保护关节可戴保护关节的弹性套，如护膝等对髌股关节腔室OA采用髌骨内侧贴扎治疗可显著减轻疼痛避免穿高跟鞋。穿软、有弹性的。运动鞋。用适合的鞋垫，对膝关节内侧室OA可用楔形鞋垫辅助治疗。急性期物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等（见中医特色疗法）。
四．中医辨证治疗
（一）辨证治疗
1.寒湿痹阻
治法：散寒除湿，蠲痹通络
（1）方药：薏苡仁汤（《类证治裁》卷五）加减
薏苡仁20-30g 当归10-20g 川芎10-20g 生姜10-20g
桂枝10-20g 羌活10-20g 独活10-20g 防风10-20g
白术10-20g 甘草10-15g 川乌5-10g 麻黄5-10g
用药加减：若关节肿胀或有积液者，加茯苓、泽泻、车前草；上肢痛甚者，加桑枝、姜黄；下肢痛甚者，加松节、钻地风；服药后有咽干、咽痛者，加麦冬、生地、玄参。
- 中成药
虎力散口服，一次1粒，一日1-2次。
昆仙胶囊口服，一次1-2粒，一日2-3次。
尪痹片口服，一次4片，一日3次。
祖师麻膏药外用。
2.湿热痹阻
治法：清热利湿，蠲痹通络
（1）方药：四妙丸（《成方便读》）加减》）
苍术10-30g 薏苡仁10-30g 黄柏10-20g 川牛膝10-30g
木瓜10-30g 防己10-30g
用药加减：若发热、关节红肿明显者加板蓝根；关节积液明显者加车前草、泽泻；关节僵硬加炮山甲、全蝎、白花蛇。
（2）中成药：
外捈雪山金罗汉涂膜剂，适量，每日2-3次。
水调散外用。
3.肝肾亏虚
治法：补益肝肾，活血通络
（1）方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）加减
熟地10-30g 杜仲10-30g 秦艽10-30g 葛根10-30g
羌活10-30g 土鳖虫10-20g 桃仁10-20g 红花10-20g
乳香5-15g 川牛膝10-30g
用药加减：若骨蒸潮热，自汗盗汗，腰髋灼痛者，加金银花、丹皮、知母，熟地黄改用生地黄；恶寒、肢冷，得热痛减者，加桂枝、川椒、熟附子。
（2）中成药：
虎力散口服，一次1粒，一日1-2次。
骨龙胶囊，一次4-6粒，一日3次。
尪痹片口服，一次4片，一日3次。
昆仙胶囊口服，一次2粒，一日3次。
骨康胶囊，一次3-4粒，一日3次。
新止骨增生丸，一次1粒，一日3次。
补正续骨丸，一次1丸，一日3次。
4.痰瘀痹阻
治法：活血祛瘀，化痰通络
（1）方药：当归没药丸（《妇人大全良方》）合指迷茯苓丸（《证治准绳》）加减。
当归10-20g 桃仁10-20g 红花10-20g 制乳香5-15g
制没药5-15g 穿山甲5-15g 川芎10-30g 半夏10-20g
白芥子10-20g枳壳10-20g 桂枝10-20g
用药加减：若关节红肿热痛或有低热者加金银花、板蓝根、虎杖、关节冷痛，得热痛减者加川椒。
（2）中成药：
尪痹片口服，一次4片，一日3次。
新身痛逐瘀合剂口服，一次50ml，一日2-3次。
虎力散口服，一次1粒日1-2次。
祖师麻膏药外用。
- 瘀血阻络
治法：活血化瘀，祛风散寒，理气止痛。
- 方药：身痛逐瘀汤加减。
麻黄5-15g 羌活10-30g 桂枝10-15g 秦艽10-30g
威灵仙10-30g当归10-15g赤芍10-20g 乳香10-15g
没药10-15g 制川乌5-15g香附10-15g 郁金10-15g
五灵脂10-15g泽泻10-30g 甘草10-15g
（2）中成药：
新身痛逐瘀合剂口服，一次50ml，一日2-3次。
（二）辨证选择静脉滴注注射液
注射用血栓通，一次250-500mg用5%葡萄糖注射液250-500ml稀释。一日一次静脉滴注，或遵医嘱。
注射用血塞通，一次200-400mg，以5-10%葡萄糖注射液250-500m稀释。一日一次缓慢滴注。糖尿病患者可用0.9%生理盐水代替葡萄糖注射液稀释后使用。
- 中医特色治疗
- 中药外敷
- 止痛散外敷
作用：温经散寒，除湿通络
操作：取关节疼痛部位，上敷我院自制中药止痛散，用远红外线灯照射
疗程：每次20分钟，每日1次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。
- 清痹散外敷：
作用：清热除湿、通络止痛
操作：取关节疼痛部位，上敷我院自制中药清痹散，用绷带固定。，
疗程：每次1-2小时，每日1次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。
- 穴位贴敷：
- 春分秋分穴位贴敷
作用：祛风除湿、活血化瘀、通络止痛
操作：外敷于大椎、肺俞、足三里、外关、命门、腰阳关穴。
疗程：5天一次，3次为一个疗程。
- 伏九穴位贴敷
作用：温肾壮阳，活血行气，通络止痛，调节免疫。
操作：外敷于大椎、阳陵泉、章门、大杼、命门、腰阳关穴。
疗程：10天一次，3次为一个疗程。
3. 针刺治疗
作用：通络止痛。
操作：根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或揗经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。
疗程：寒证宜用补法，久留针；热证宜用泻法，不留针，若留针时间宜短约为5-10分钟。虚证宜用补法，久留针；实证宜用泻法或刺血法，不留针，若留针时。间要短约为5--10分钟急性宜用重刺激，留针时间短；慢性痛证一般用轻刺激，久留针效果好。疗程10-15天。
4.灸法：如雷火灸，
作用：通经活络，活血化瘀，消肿止痛，追风除湿，温经散寒等。
操作：治疗时，将药棒的顶端点燃，对准治疗部位与皮肤保持一定的距离。
疗程：每天治疗1次，放置6-8小时摘下，灸25分钟，每疗程10-15天。
5.刃针治疗
作用：舒筋活络，松解粘连。
操作：将刃针针刃置于标记处，将刃针迅速弹入皮肤，进入皮下组织，取下套管，继逐层依次进入，直至刺到预期的组织部位，在时该部位进行适当手法操作（切、割、拨、刺等）。
疗程：每天治疗1次，每疗程10-15天。
6.中药离子导入
作用：消炎、消肿、镇痛、疏通经络、松解粘连。
操作：仪器将中频药物导入和中频按摩溶为一体，调制中频电流能促进皮肤电阻下降，扩张小动脉和毛细血管。
疗程：每天治疗1次，每疗程10-15天。
7.中药熏洗
作用：疏通腠理，调节脉络气血。
操作：熏洗疗法，是利用药物煎汤乘热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法（一般先用药汤蒸气熏，待药液温时再洗）。
疗程：每天治疗1次，每疗程10-15天。
8.穴位埋线
作用：平衡阴阳、调和气血、调整脏腑
操作：是用特制的一次性医疗器具将人体可吸收的载体羊肠线（15天左右可自行吸收）植入相应的穴位，长久刺激穴位。
疗程：分为埋线治疗期（15天埋线一次，3次为一疗程）和埋线巩固保健期（1-2个月埋线一次，3次为1疗程）。
9.放血疗法
作用：消肿止痛。
操作：针刺某些穴位或体表小静脉而放出少量血液。
疗程：根据病情，无具体疗程。
10.耳穴压豆法
作用：宣畅经络，疏通气血。
操作：表面光滑近以圆球状或椭圆状的中药王不留行籽或小绿豆等，贴于0.6×0.6厘米的小块胶布中央，然后对准耳穴贴紧并稍加压力，使患者耳朵感到酸麻胀或发热。贴后嘱患者每天自行按压数次。
疗程：每次1-2分钟。每次贴压后保持3-7天，10-15天天为一疗程。
11.穴位注射
作用：激发经络之气，消肿止痛。
说明：根据不同疾病及不同的症状，在病变部位或附近穴位上注入有适应症的治疗药物。
疗程：根据病情，1个月内不超过1次。
12.拔罐疗法
作用：活血通络。
说明：将抽气罐吸附在体表后，使罐子吸拔留置于施术部位，一般留置5～10分钟。
疗程：根据病情，1个月内不超过1次。
13.埋针疗法
作用：通络止痛。
操作：操作方法。皮内针、镊子和埋刺部皮肤严密消毒后，就可进行针刺。颗粒型皮内针，用镊子夹住针身，沿皮横刺入皮内，针身埋入皮内0.5～1厘米，然后用胶布将留在皮外的针柄固定。揿针型皮内针，用镊子夹住针圈，将针尖对准穴位刺入，使环状针柄平整地留在皮肤上，用胶布固定，此针多用于耳穴。
疗程：热天一般留置1～2天；冷天可留置3～7天，留置期间，每隔 4 小时左右用手按压埋针处 1～2分钟，以加强刺激、增加疗效。但对关节、胸腹部位不宜埋针；出现异常情况应停止留针。
五．西医治疗
治疗目的：缓解疼痛、阻止和延缓疾病的进展、保护关节功能、改善生活质量。
药物治疗主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。
（一）控制症状药物
1.口服药
（1）对乙酰氨基酚：每次0.3-0.6g，每日2-3次口服，每日剂量不超过4g。
（2）NSAIDs药物：
①美洛昔康7.5mg，每日1-2次口服。
②洛索洛芬钠60mg，每日3次口服。
③塞来昔布100-200mg，每日1-2次口服。
④依托考昔30-60mg，每日1次口服。
（3）阿片类药物:
盐酸曲马多分散片，单剂量50mg-100mg口服，必要时4-6小时可重复使用，每日最高剂量不超过0.4g。
2.注射药
（1）糖皮质激素：
不同关节常用剂量(以地塞米松为例）
手和足的小关节：0.375-0.75mg
中等大小关节如肘和碗关节 ：0.75-2.25mg
膝、踝和肩关节：2.25-3.75mg
髋关节：3-4.5mg
注：4mg甲强龙与0.75mg地塞米松是等效的。
（2）透明质酸(玻璃酸)：每周1次膝关节腔内注射，4-6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。
3.局部外用药
（1）局部外用NSAIDs制剂。
（2）椒碱辣。
（二）骨关节炎慢作用药(DMOAD)及软骨保护剂：
1.氨基葡萄糖
（1）硫酸氨基葡萄糖胶囊500mg,每日3次早晨及进餐时口服，连续用药6周，
必要时可以6周以上。间隔2个月可重复使用。
（2）盐酸氨基葡萄糖胶囊：750mg，每日2次进餐时或餐后服用，6周围个疗程
或根据需要延长，每年重复治疗2-3次。
2.硫酸软骨素：成人每日0.6-1.2g，每日2-3次口服。
3.双醋瑞因（白细胞介素I抑制剂)50mg，建议治疗的首4周每日1粒，晚餐后
口服，患者对药物适应后，剂量增加至每日2次，疗程不短于3个月。一般服用
时间不少于3个月。
（三）静脉注射液
注射用骨肽，一次50～100mg，一日1次，溶于0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，10～15天为一个疗程。
注射用鹿瓜多肽，一日16～24mg，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500ml溶解稀释后静脉滴注，10-15日为一疗程或遵医嘱。
注射用复方骨肽，一次60～150mg加入到250ml0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，10～15天为一疗程。
锝亚甲基二膦酸盐注射液（云克）静脉滴注，每日1次，10-15日为一个疗程，或遵医嘱。
（四）臭氧注射疗法
操作：方式主要利用临时制备的臭化合水开展清创，关节腔注射治疗。医用臭氧高浓度（30-70ug/ml）时可导致组织结构破坏，中等浓度（20-30ug/ml）时主要发挥调节作用，低浓度（0-20ug/ml）时主要发挥增加氧供的作用。1-2周1次，根据病情制定疗程。
（五）现代仪器治疗：根据病情需要，可选择偏振光治疗仪、超短波治疗仪、冲击波治疗仪、超导治疗仪、磁振热治疗仪、骨质疏松治疗仪、骨质增生治疗仪进行治疗。
六、调摄与护理
（一）患者教育
曾使患者了解本病绝大多数预后良好，消除其思想负担，告诫患者避免对本
病治疗不利的各种因素，建立合理的生活方式。如保护受累的关节，避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿势等回在医生指导下规范用药，了解所用药品的用法和不良反应、家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。
（二）运动及生活指导
合理的关节肌肉锻炼关节在非负重状态下进行活动，以保持关节活动度进行
有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。圆对不同受累关节进行不同的锻炼，如手关节可做抓、握锻炼，膝关节在非负重情况下做屈伸活动，颈椎和腰椎关节进行轻柔的不同方向活动。固有氧运动步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能。肥胖者应减轻体质量超重会增加关节负担，应保持标准体质量回减轻受累关节的负荷可使用手杖、助步器等协助活动回保护关节可戴保护关节的弹性套，如护膝等对髌股关节腔室OA采用髌骨内侧贴扎治疗可显著减轻疼痛避免穿高跟鞋。穿软、有弹性的。运动鞋。用适合的鞋垫，对膝关节内侧室OA可用楔形鞋垫辅助治。
- 心理指导：骨关节炎患者关节功能障碍，生活质量降低，导致患者有不同程度的心理障碍，及时有效的心理疏导十分必要。指导和帮助患者正确对待疾病，减轻病人心理上的压力，同时争取患者家属的配合与协助，营造和谐的治疗环境，恢复患者失调的心理，可促进病情好转。
七、入院标准
1.关节肿痛，X线等影像学检查提示病变严重或伴有功能的快速减低等。
2.合并感染，或有神经系统等其他全身性症状者。
3.疑似本病门诊不能确诊者。
八、出院标准
关节肿痛缓解，关节功能有所恢复。
九、疗效评定标准
1、显效：关节疼痛消失，活动功能恢复正常，实验室检查正常。
2、好转：关节疼痛减轻，活动功能好转，实验室指标改善。
3、未愈：关节疼痛、活动功能及实验室检查无改善。
九．难点分析
1.现状及问题
OA目前是国内外的常见病、多发病，若控制不佳，可引起疼痛，关节功能损害、甚至丧失，最终导致残疾，已严重影响人类的正常生活。目前国内外尚无特效疗法，西医目前尚无明确改善病情、延缓病程的药物，且西药的副作用较多，并且疗效不佳最终引起患者的依从性不佳，对治疗失去信心，造成一定的身心负担。中医突出个体化诊疗，以辨证论治为主，多层次、多环节、多途径、多靶点作用于机体，中药既有抗炎、镇痛作用，表现出整体调节的作用，并且毒副作用较小，易长期坚持服用，更为重要的是中医中药从扶正入手，着重培补人体正气，能较好地改善病者的体质，增加抗病能力。采用中医药的方法有效防治本病的发生、发展是工作的难点和以后努力的方向。
2.展望
（1）根据目前临床总结表明，中西医结合治疗患者的长期缓解率较高。目前针对骨性关节炎主要的特点，其主要表现是关节的疼痛，肿胀，因此在中医药治疗的主要点应放在消肿止痛方面。中医在治疗上，外治法有明显的优势，比如针灸、中药外敷、膏贴、洗浴、熏蒸、穴位埋线、离子导入等治疗可使药物直达患处，对改善患者症状、改善生活质量有明显的作用。传统中医基础上结合自身的临证经验进行辨证分型治疗，扶正祛邪，改善患者体质，改善患者病情及提高远期疗效。故临床以中西医结合、内外兼治疗法为佳，这样可以发挥中医优势，减轻西药的毒副作用，能最大限度地提高疗效。 从中医病机上来看，中医《灵枢·本神》认为“肾藏精”，《素问·阴阳应象大论片》提出”肾在体合骨”，《中藏经》提到“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气内消……而精气日衰，精气日衰而邪气妄入”，等等都是中医理学理论的基础，说明肾虚骨衰是本病发病的病机关键，肾与人体的生长衰老密不可分，故补肾壮骨是治疗本病的重要方法。现代研究表明，补肾法可以促进软骨细胞增殖、抑制软骨细胞凋亡，改善氧自由基的异常代谢、抑制NO合成等多个途径改善和修复软骨的退变。研究防治软骨退变和能够修复软骨退变与缺损的有效中药汤剂及其治疗机制，将骨性关节炎的发生降低和推后，将关节退变的进程延缓，从而减少重度患者的比例和延迟关节置换，这也是今后研究的方向和重点。
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照南京大学出版社1994年7月第1版陈佑邦主编《中医病证诊断疗效标准》
（1）初起多见腰痛、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。
（2）起病隐匿，发病缓慢，多见于中老年。
（3）局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或磨擦音。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形腰弯背驼。
（4）X线摄片检查：示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。
（5）查血沉、抗“0”、类风湿因子正常。
2.西医诊断标准
2.1 1986年ACR膝关节0A标准
1)近1个月大多数时间有膝关节疼痛
2）有骨摩擦音
3）晨僵≤30分钟
4）年龄≥38岁
5）有骨性膨大
满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎
2.2 1995年ACR膝关节OA诊断标准
1)近1个月内反复膝关节疼痛
2）X线片（站立或负重3位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；
3）关节液（至少2次）清凉、粘稠，WBC＜2000个/ml；
4）中老年患者（≥40岁）；
5）晨僵≤30min；
6）活动时有骨摩擦音（感）。
符合1、2或1、3、5、6或1、4、5、6即可诊断。
2.3 临床+放射学标准
1）近1个月大多数时间有膝痛
1）X线片示骨赘形成
2）关节液检查符合骨关节炎
3）年龄≥40岁
4）晨僵≤30分钟
5）有骨摩擦音
满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎；
3.1990年ACR手0A诊断标准
1)近1月大多数日手关节疼痛、发酸或发僵。
2)10个指定关节中，骨性膨大关节≥2个。
3)掌指关节肿胀≤2个。
4）远端之间关节骨性膨大＞2个。
5）10个指定关节中，畸形关节≥1个。
满足1+2+3+4条或1+2+3+5即可诊断手骨关节炎。
注：10个指定关节为双侧第二、三远端指间关节、近端关节和第一腕掌关节。
4.1991年ACR髋0A标准
临床+放射学标准
1)近1个月大多数时间髋痛。
2）血沉≤20mm/h。
3)X线片示骨赞形成。
4)X射线示髋关节间隙狭窄。
5.影像学分级
1）0级 正常；
2）I级 可能有骨赘，关节间隙可以变窄；
3）II 有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；
4）III级 中等量骨赘，冠军诶间隙变窄较明确，有硬化性改变；
5）IV级 大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化病变及明显变形；
（二）证候诊断
1.寒湿痹阻
主症：肢体骨节冷痛、肿胀、沉重。
次症：关节屈伸不利，昼轻夜重，怕冷，阴雨天加重。
舌象：舌质淡红，苔薄白或白腻。
脉象：弦紧。
2.湿热痹阻
主症：肢体骨节红肿热痛、沉重。
次症：关节屈伸不利，有积液，或肢体酸胀，身热不扬，汗出烦心，口苦黏腻，小便黄赤。
舌象：舌红，苔黄腻。
脉象：滑数。
3.肝肾亏虚
主症：肢体骨节隐痛沉重，甚则畸形、骨蒸腰酸。
次症：腰尻疼痛，上连项背，下达髋膝，僵硬拘急，转侧不利，俯仰艰难，腹股之间牵动则痛，颧红盗汗。
舌象：舌尖红，苔薄少津。
脉象：沉细或细数。
4.痰瘀痹阻
主症：肢体骨节漫肿、刺痛、沉重、甚则畸形、僵硬、强直。
次症：肢体屈伸不利，难以屈伸转动，动则痛剧，麻木，肌肤有痰核、瘀斑。
舌象：舌质紫暗，或有瘀斑，苔多白腻。
脉象：沉细或涩。
5.瘀血阻络
症见：疼痛剧烈，针刺、刀割样疼痛，痛处固定，常在夜间加剧，关节活动不利。
舌质紫黯或见瘀斑瘀点。
脉象：细涩。
其中肝肾亏虚证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证型可兼血瘀。
二、鉴别诊断：
在骨关节病的诊断过程中，应注意与类风湿关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。
（一）类风湿关节炎 该病常累及双手、双足小关节，女性多于男性，主要临床表现为小关节肿胀、疼痛，检查发现：类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性。X线示关节周围骨骨质疏松，关节周围软组织肿胀；病程长者可出现关节畸形，关节融合。
（二）痛风 痛风性关节炎有时与骨关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手指等关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。
（三）银屑病关节炎 银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。
（四）强直性脊柱炎 本病主要侵犯骶髂关节及脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与骨关节病相鉴别。该病有以下特点①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA—B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。
（五）其他结缔组织病所致的关节炎 干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。
（六）其他 对不典型的以单个或少关节起病的骨关节病要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和副肿瘤综合征相鉴别。
三、治疗常规
(一）必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规
（2）肝功能、肾功能
（3）ESR、CRP
（4）受累关节X片或MRI。
2.可选择的检查项目：
根据病情需要而定，如组织非特异性抗核抗体谱、HLA-B27、AKA、APF、CCP、25羟-维生素D3、电解质、血尿酸、免疫功能、类风湿因子、乙丙肝炎、肿瘤系列、骨密度、关节超声。
- 一般治疗
非药物治疗在OA的治疗中有很重要的作用。包括患者教育、运动、生活指导及物理治疗等。保持关节功能。肥胖者应减轻体质量超重会增加关节负担，应保持标准体质量回减轻受累关节的负荷可使用手杖、助步器等协助活动回保护关节可戴保护关节的弹性套，如护膝等对髌股关节腔室OA采用髌骨内侧贴扎治疗可显著减轻疼痛避免穿高跟鞋。穿软、有弹性的。运动鞋。用适合的鞋垫，对膝关节内侧室OA可用楔形鞋垫辅助治疗。急性期物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等（见中医特色疗法）。
四．中医辨证治疗
（一）辨证治疗
1.寒湿痹阻
治法：散寒除湿，蠲痹通络
（1）方药：薏苡仁汤（《类证治裁》卷五）加减
薏苡仁20-30g 当归10-20g 川芎10-20g 生姜10-20g
桂枝10-20g 羌活10-20g 独活10-20g 防风10-20g
白术10-20g 甘草10-15g 川乌5-10g 麻黄5-10g
用药加减：若关节肿胀或有积液者，加茯苓、泽泻、车前草；上肢痛甚者，加桑枝、姜黄；下肢痛甚者，加松节、钻地风；服药后有咽干、咽痛者，加麦冬、生地、玄参。
- 中成药
虎力散口服，一次1粒，一日1-2次。
昆仙胶囊口服，一次1-2粒，一日2-3次。
尪痹片口服，一次4片，一日3次。
祖师麻膏药外用。
2.湿热痹阻
治法：清热利湿，蠲痹通络
（1）方药：四妙丸（《成方便读》）加减》）
苍术10-30g 薏苡仁10-30g 黄柏10-20g 川牛膝10-30g
木瓜10-30g 防己10-30g
用药加减：若发热、关节红肿明显者加板蓝根；关节积液明显者加车前草、泽泻；关节僵硬加炮山甲、全蝎、白花蛇。
（2）中成药：
外捈雪山金罗汉涂膜剂，适量，每日2-3次。
水调散外用。
3.肝肾亏虚
治法：补益肝肾，活血通络
（1）方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）加减
熟地10-30g 杜仲10-30g 秦艽10-30g 葛根10-30g
羌活10-30g 土鳖虫10-20g 桃仁10-20g 红花10-20g
乳香5-15g 川牛膝10-30g
用药加减：若骨蒸潮热，自汗盗汗，腰髋灼痛者，加金银花、丹皮、知母，熟地黄改用生地黄；恶寒、肢冷，得热痛减者，加桂枝、川椒、熟附子。
（2）中成药：
虎力散口服，一次1粒，一日1-2次。
骨龙胶囊，一次4-6粒，一日3次。
尪痹片口服，一次4片，一日3次。
昆仙胶囊口服，一次2粒，一日3次。
骨康胶囊，一次3-4粒，一日3次。
新止骨增生丸，一次1粒，一日3次。
补正续骨丸，一次1丸，一日3次。
4.痰瘀痹阻
治法：活血祛瘀，化痰通络
（1）方药：当归没药丸（《妇人大全良方》）合指迷茯苓丸（《证治准绳》）加减。
当归10-20g 桃仁10-20g 红花10-20g 制乳香5-15g
制没药5-15g 穿山甲5-15g 川芎10-30g 半夏10-20g
白芥子10-20g枳壳10-20g 桂枝10-20g
用药加减：若关节红肿热痛或有低热者加金银花、板蓝根、虎杖、关节冷痛，得热痛减者加川椒。
（2）中成药：
尪痹片口服，一次4片，一日3次。
新身痛逐瘀合剂口服，一次50ml，一日2-3次。
虎力散口服，一次1粒日1-2次。
祖师麻膏药外用。
- 瘀血阻络
治法：活血化瘀，祛风散寒，理气止痛。
- 方药：身痛逐瘀汤加减。
麻黄5-15g 羌活10-30g 桂枝10-15g 秦艽10-30g
威灵仙10-30g当归10-15g赤芍10-20g 乳香10-15g
没药10-15g 制川乌5-15g香附10-15g 郁金10-15g
五灵脂10-15g泽泻10-30g 甘草10-15g
（2）中成药：
新身痛逐瘀合剂口服，一次50ml，一日2-3次。
（二）辨证选择静脉滴注注射液
注射用血栓通，一次250-500mg用5%葡萄糖注射液250-500ml稀释。一日一次静脉滴注，或遵医嘱。
注射用血塞通，一次200-400mg，以5-10%葡萄糖注射液250-500m稀释。一日一次缓慢滴注。糖尿病患者可用0.9%生理盐水代替葡萄糖注射液稀释后使用。
- 中医特色治疗
- 中药外敷
- 止痛散外敷
作用：温经散寒，除湿通络
操作：取关节疼痛部位，上敷我院自制中药止痛散，用远红外线灯照射
疗程：每次20分钟，每日1次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。
- 清痹散外敷：
作用：清热除湿、通络止痛
操作：取关节疼痛部位，上敷我院自制中药清痹散，用绷带固定。，
疗程：每次1-2小时，每日1次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。
- 穴位贴敷：
- 春分秋分穴位贴敷
作用：祛风除湿、活血化瘀、通络止痛
操作：外敷于大椎、肺俞、足三里、外关、命门、腰阳关穴。
疗程：5天一次，3次为一个疗程。
- 伏九穴位贴敷
作用：温肾壮阳，活血行气，通络止痛，调节免疫。
操作：外敷于大椎、阳陵泉、章门、大杼、命门、腰阳关穴。
疗程：10天一次，3次为一个疗程。
3. 针刺治疗
作用：通络止痛。
操作：根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或揗经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。
疗程：寒证宜用补法，久留针；热证宜用泻法，不留针，若留针时间宜短约为5-10分钟。虚证宜用补法，久留针；实证宜用泻法或刺血法，不留针，若留针时。间要短约为5--10分钟急性宜用重刺激，留针时间短；慢性痛证一般用轻刺激，久留针效果好。疗程10-15天。
4.灸法：如雷火灸，
作用：通经活络，活血化瘀，消肿止痛，追风除湿，温经散寒等。
操作：治疗时，将药棒的顶端点燃，对准治疗部位与皮肤保持一定的距离。
疗程：每天治疗1次，放置6-8小时摘下，灸25分钟，每疗程10-15天。
5.刃针治疗
作用：舒筋活络，松解粘连。
操作：将刃针针刃置于标记处，将刃针迅速弹入皮肤，进入皮下组织，取下套管，继逐层依次进入，直至刺到预期的组织部位，在时该部位进行适当手法操作（切、割、拨、刺等）。
疗程：每天治疗1次，每疗程10-15天。
6.中药离子导入
作用：消炎、消肿、镇痛、疏通经络、松解粘连。
操作：仪器将中频药物导入和中频按摩溶为一体，调制中频电流能促进皮肤电阻下降，扩张小动脉和毛细血管。
疗程：每天治疗1次，每疗程10-15天。
7.中药熏洗
作用：疏通腠理，调节脉络气血。
操作：熏洗疗法，是利用药物煎汤乘热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法（一般先用药汤蒸气熏，待药液温时再洗）。
疗程：每天治疗1次，每疗程10-15天。
8.穴位埋线
作用：平衡阴阳、调和气血、调整脏腑
操作：是用特制的一次性医疗器具将人体可吸收的载体羊肠线（15天左右可自行吸收）植入相应的穴位，长久刺激穴位。
疗程：分为埋线治疗期（15天埋线一次，3次为一疗程）和埋线巩固保健期（1-2个月埋线一次，3次为1疗程）。
9.放血疗法
作用：消肿止痛。
操作：针刺某些穴位或体表小静脉而放出少量血液。
疗程：根据病情，无具体疗程。
10.耳穴压豆法
作用：宣畅经络，疏通气血。
操作：表面光滑近以圆球状或椭圆状的中药王不留行籽或小绿豆等，贴于0.6×0.6厘米的小块胶布中央，然后对准耳穴贴紧并稍加压力，使患者耳朵感到酸麻胀或发热。贴后嘱患者每天自行按压数次。
疗程：每次1-2分钟。每次贴压后保持3-7天，10-15天天为一疗程。
11.穴位注射
作用：激发经络之气，消肿止痛。
说明：根据不同疾病及不同的症状，在病变部位或附近穴位上注入有适应症的治疗药物。
疗程：根据病情，1个月内不超过1次。
12.拔罐疗法
作用：活血通络。
说明：将抽气罐吸附在体表后，使罐子吸拔留置于施术部位，一般留置5～10分钟。
疗程：根据病情，1个月内不超过1次。
13.埋针疗法
作用：通络止痛。
操作：操作方法。皮内针、镊子和埋刺部皮肤严密消毒后，就可进行针刺。颗粒型皮内针，用镊子夹住针身，沿皮横刺入皮内，针身埋入皮内0.5～1厘米，然后用胶布将留在皮外的针柄固定。揿针型皮内针，用镊子夹住针圈，将针尖对准穴位刺入，使环状针柄平整地留在皮肤上，用胶布固定，此针多用于耳穴。
疗程：热天一般留置1～2天；冷天可留置3～7天，留置期间，每隔 4 小时左右用手按压埋针处 1～2分钟，以加强刺激、增加疗效。但对关节、胸腹部位不宜埋针；出现异常情况应停止留针。
五．西医治疗
治疗目的：缓解疼痛、阻止和延缓疾病的进展、保护关节功能、改善生活质量。
药物治疗主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。
（一）控制症状药物
1.口服药
（1）对乙酰氨基酚：每次0.3-0.6g，每日2-3次口服，每日剂量不超过4g。
（2）NSAIDs药物：
①美洛昔康7.5mg，每日1-2次口服。
②洛索洛芬钠60mg，每日3次口服。
③塞来昔布100-200mg，每日1-2次口服。
④依托考昔30-60mg，每日1次口服。
（3）阿片类药物:
盐酸曲马多分散片，单剂量50mg-100mg口服，必要时4-6小时可重复使用，每日最高剂量不超过0.4g。
2.注射药
（1）糖皮质激素：
不同关节常用剂量(以地塞米松为例）
手和足的小关节：0.375-0.75mg
中等大小关节如肘和碗关节 ：0.75-2.25mg
膝、踝和肩关节：2.25-3.75mg
髋关节：3-4.5mg
注：4mg甲强龙与0.75mg地塞米松是等效的。
（2）透明质酸(玻璃酸)：每周1次膝关节腔内注射，4-6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。
3.局部外用药
（1）局部外用NSAIDs制剂。
（2）椒碱辣。
（二）骨关节炎慢作用药(DMOAD)及软骨保护剂：
1.氨基葡萄糖
（1）硫酸氨基葡萄糖胶囊500mg,每日3次早晨及进餐时口服，连续用药6周，
必要时可以6周以上。间隔2个月可重复使用。
（2）盐酸氨基葡萄糖胶囊：750mg，每日2次进餐时或餐后服用，6周围个疗程
或根据需要延长，每年重复治疗2-3次。
2.硫酸软骨素：成人每日0.6-1.2g，每日2-3次口服。
3.双醋瑞因（白细胞介素I抑制剂)50mg，建议治疗的首4周每日1粒，晚餐后
口服，患者对药物适应后，剂量增加至每日2次，疗程不短于3个月。一般服用
时间不少于3个月。
（三）静脉注射液
注射用骨肽，一次50～100mg，一日1次，溶于0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，10～15天为一个疗程。
注射用鹿瓜多肽，一日16～24mg，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500ml溶解稀释后静脉滴注，10-15日为一疗程或遵医嘱。
注射用复方骨肽，一次60～150mg加入到250ml0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，10～15天为一疗程。
锝亚甲基二膦酸盐注射液（云克）静脉滴注，每日1次，10-15日为一个疗程，或遵医嘱。
（四）臭氧注射疗法
操作：方式主要利用临时制备的臭化合水开展清创，关节腔注射治疗。医用臭氧高浓度（30-70ug/ml）时可导致组织结构破坏，中等浓度（20-30ug/ml）时主要发挥调节作用，低浓度（0-20ug/ml）时主要发挥增加氧供的作用。1-2周1次，根据病情制定疗程。
（五）现代仪器治疗：根据病情需要，可选择偏振光治疗仪、超短波治疗仪、冲击波治疗仪、超导治疗仪、磁振热治疗仪、骨质疏松治疗仪、骨质增生治疗仪进行治疗。
六、调摄与护理
（一）患者教育
曾使患者了解本病绝大多数预后良好，消除其思想负担，告诫患者避免对本
病治疗不利的各种因素，建立合理的生活方式。如保护受累的关节，避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿势等回在医生指导下规范用药，了解所用药品的用法和不良反应、家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。
（二）运动及生活指导
合理的关节肌肉锻炼关节在非负重状态下进行活动，以保持关节活动度进行
有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。圆对不同受累关节进行不同的锻炼，如手关节可做抓、握锻炼，膝关节在非负重情况下做屈伸活动，颈椎和腰椎关节进行轻柔的不同方向活动。固有氧运动步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能。肥胖者应减轻体质量超重会增加关节负担，应保持标准体质量回减轻受累关节的负荷可使用手杖、助步器等协助活动回保护关节可戴保护关节的弹性套，如护膝等对髌股关节腔室OA采用髌骨内侧贴扎治疗可显著减轻疼痛避免穿高跟鞋。穿软、有弹性的。运动鞋。用适合的鞋垫，对膝关节内侧室OA可用楔形鞋垫辅助治。
- 心理指导：骨关节炎患者关节功能障碍，生活质量降低，导致患者有不同程度的心理障碍，及时有效的心理疏导十分必要。指导和帮助患者正确对待疾病，减轻病人心理上的压力，同时争取患者家属的配合与协助，营造和谐的治疗环境，恢复患者失调的心理，可促进病情好转。
七、入院标准
1.关节肿痛，X线等影像学检查提示病变严重或伴有功能的快速减低等。
2.合并感染，或有神经系统等其他全身性症状者。
3.疑似本病门诊不能确诊者。
八、出院标准
关节肿痛缓解，关节功能有所恢复。
九、疗效评定标准
1、显效：关节疼痛消失，活动功能恢复正常，实验室检查正常。
2、好转：关节疼痛减轻，活动功能好转，实验室指标改善。
3、未愈：关节疼痛、活动功能及实验室检查无改善。
九．难点分析
1.现状及问题
OA目前是国内外的常见病、多发病，若控制不佳，可引起疼痛，关节功能损害、甚至丧失，最终导致残疾，已严重影响人类的正常生活。目前国内外尚无特效疗法，西医目前尚无明确改善病情、延缓病程的药物，且西药的副作用较多，并且疗效不佳最终引起患者的依从性不佳，对治疗失去信心，造成一定的身心负担。中医突出个体化诊疗，以辨证论治为主，多层次、多环节、多途径、多靶点作用于机体，中药既有抗炎、镇痛作用，表现出整体调节的作用，并且毒副作用较小，易长期坚持服用，更为重要的是中医中药从扶正入手，着重培补人体正气，能较好地改善病者的体质，增加抗病能力。采用中医药的方法有效防治本病的发生、发展是工作的难点和以后努力的方向。
2.展望
（1）根据目前临床总结表明，中西医结合治疗患者的长期缓解率较高。目前针对骨性关节炎主要的特点，其主要表现是关节的疼痛，肿胀，因此在中医药治疗的主要点应放在消肿止痛方面。中医在治疗上，外治法有明显的优势，比如针灸、中药外敷、膏贴、洗浴、熏蒸、穴位埋线、离子导入等治疗可使药物直达患处，对改善患者症状、改善生活质量有明显的作用。传统中医基础上结合自身的临证经验进行辨证分型治疗，扶正祛邪，改善患者体质，改善患者病情及提高远期疗效。故临床以中西医结合、内外兼治疗法为佳，这样可以发挥中医优势，减轻西药的毒副作用，能最大限度地提高疗效。 从中医病机上来看，中医《灵枢·本神》认为“肾藏精”，《素问·阴阳应象大论片》提出”肾在体合骨”，《中藏经》提到“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气内消……而精气日衰，精气日衰而邪气妄入”，等等都是中医理学理论的基础，说明肾虚骨衰是本病发病的病机关键，肾与人体的生长衰老密不可分，故补肾壮骨是治疗本病的重要方法。现代研究表明，补肾法可以促进软骨细胞增殖、抑制软骨细胞凋亡，改善氧自由基的异常代谢、抑制NO合成等多个途径改善和修复软骨的退变。研究防治软骨退变和能够修复软骨退变与缺损的有效中药汤剂及其治疗机制，将骨性关节炎的发生降低和推后，将关节退变的进程延缓，从而减少重度患者的比例和延迟关节置换，这也是今后研究的方向和重点。
