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金明秀名医工作室人才培养活动
医案记录
患者姓名： 许钦 性别：男 出生日期：1985.09.05
就诊日期： 2018.01.23 初诊、复诊：复诊 发病节气：大寒
主诉：双手、双足小关节肿痛2年余。
现病史：患者2年前无明显诱因出现双手、双足小关节肿痛。外院查：抗CCP、CRP、ESR升高。近1个月应用昆仙胶囊加中药汤剂治疗，关节肿痛症状改善。现症见小关节肿痛，肩颈痛，恶风寒，偶有下肢浮肿，心烦。今为序贯治疗来诊。病来饮食可，睡眠可，二便大致正常。
既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病多年。
过敏史：否认。
体格检查：
舌质淡红，苔白滑，脉弦细。
辅助检查：
外院查：抗CCP、CRP、ESR升高。
中医诊断：痹证
证候诊断：寒湿痹阻
西医诊断：类风湿关节炎
治 法：祛寒除湿，通络止痛
处 方：
1.中药汤剂，日一剂水煎服。
羌活15g 细辛5g 白芍15g 独活15g
地龙15g 甘草10g 黄芪15g 乌梢蛇15g
白术15g 川芎15g 葛根15g透骨草15g
姜黄20g 干姜15g 生地10g 附子15g
莲子心15g
2.昆仙胶囊1粒日2次。
医案评价：类风湿关节炎（RA）是一种慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。主要累及手、足小关节的多关节，可以导致关节畸形及功能丧失。中医认为本病为邪气痹阻关节所致。本患者恶风寒，关节肿痛，偶有浮肿，为寒湿痹阻典型表现，舌脉可体现阳气不足，寒湿阻络。方用乌头汤加减治疗。加干姜温阳健脾，细辛解表散寒，治疗用细辛、羌活解表散寒，祛风止痛；黄芪、白术、甘草益气健脾；葛根通太阳经，解肌发表；乌梢蛇、透骨草通络止痛；姜黄活血通络，川芎、生地补血活血。患者心烦，为心经虚火，加莲子心。本方标本兼顾，效果明显。
金明秀教授点评：类风湿关节炎是累及小关节的系统性风湿病。属终身疾病，需长期治疗。应用昆仙胶囊长期控制病情，加辨证中药改善症状是常见治疗方法。本患者寒湿痹阻，兼心经虚热，需温经通络，驱寒除湿同时清心经虚热。本病可累及心脏，患者既往心脏疾病，应关注心脏症状。预后不良。
工作室成员 刘岩岩 整理
