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金明秀名医工作室人才培养活动
医案记录
患者姓名：李桂枝 性别： 女 出生日期：1968.06.28
就诊日期： 2019.01.22 初诊、复诊：复诊 发病节气：大寒
主诉：双膝关节，肘关节疼痛6年，伴双下肢水肿10天。
现病史：患者于6年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，肘关节疼痛，双手关节可见变形，于医大一院就诊，诊断为类风湿性关节炎。近10天来无明显诱因出现双下肢水肿，为求进一步诊治来我院。
既往史：既往：高血压病史3年，口服硝苯地平1片/日控制尚可。
过敏史：否认。
体格检查：
舌质暗红，边有齿痕，苔黄，脉沉缓。
辅助检查：
HCRP:74.7↑，CRP:66.5↑，RF：35.1↑，抗CCP：57.2↑，ANA（-）。
中医诊断：痹证
证候诊断：湿热瘀滞
西医诊断：类风湿关节炎
治 法：清热化湿，活血通络
处 方：
1.中药汤剂，日一剂水煎服。
当归15g 黄芩15g 苍术15g 莪术15g
白芍15g 牛膝15g 甘草15g 三棱15g 泽泻15g
防风15g 粉葛25g 萆薢20g 土茯苓30g 姜黄15g
车前子30g 山萸肉15g 大腹毛15g 连翘15g 薏苡仁30g
木瓜20g 公英30g 伸筋草15g 地丁15g 金银花15g
黄柏15g 桂枝15g 桑枝20g 青风藤25g 络石藤30g
茯苓20g 猪苓15g 僵蚕15g 土鳖虫10g 地龙15g
蜈蚣3条
医案评价：患者各种表现提示为湿热瘀滞证，理应清热利湿，祛风通络，老师在此应用桂枝芍药知母汤合用四妙丸加减化裁。桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”喻嘉言认为：“桂枝芍药知母汤是治三焦痹之法，而误编历节黄汗之一。短气，中焦胸痹之候也。属连头眩，即为上焦痹矣。温温欲吐，中焦痹也。脚肿如脱，下焦痹也。脚节疼痛，身体羸，筋骨痹也。”风湿邪外袭，渐次化热伤阴，而患者体质本虚，自汗，毛窍洞开，反复伤及津液，影响了营卫气血的转化。卫气昼行于阳而夜行于阴，卫气本就不足，又加伤津耗液，入阴的就不足，津气营血转化不利则失眠；汗出伤津液则防御无力，邪气仍然滞留上焦表位则头痛；津液荣气亏虚，温煦濡润不及，导致胃部不适，口干。
金明秀教授点评：邪痹经络筋骨，用草木藤类、虫类药物如防风、桂枝、青风藤、络石藤、桑枝，僵蚕、蜈蚣、地龙以祛邪宣通。祛邪同时应注重扶正固本，治痹之药多辛燥，过服则耗气劫血，可选用既能祛邪活血，又能养血之药，如当归、丹参、鸡血藤等。患者胸闷气短，自汗，舌边有齿痕，提示气阴两虚，故用黄芪，茯苓以健脾益气，助脾行湿，使得气血生化有源，经络筋节得以滋润濡养，用药攻补兼施，扶正与祛邪并用，以通为用，依部选药，重视脾肾，调理气血，如此药证合拍，痹证自除。
工作室成员 刘岩岩 整理
