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金明秀名医工作室人才培养活动
医案记录
患者姓名：李文舒 性别： 女 出生日期：1978.10.16
就诊日期： 2019.02.12初诊、复诊：初诊 发病节气：立春
主诉：四肢关节肿痛反复发作6年余,加重半个月。
现病史：因四肢关节肿痛反复发作6年余,加重半个月来诊，6年前无明显诱因出现双手关节疼痛、肿胀,晨僵,于当地医院及沈阳多家医院就诊,查类风湿因子升高,诊断为类风湿关节炎,患者拒绝西药治疗,开始间断服用各种广告用药大约2年之久,症状时轻时重,双手、足关节出现畸形改变。近半个月来关节肿痛日渐加重,屈伸不利,不能工作。证见四肢关节疼痛,夜间痛甚,双手肿胀,屈伸不利,伴腰膝酸软,食纳尚可,二便正常,睡眠欠佳。
既往史：体健。
过敏史：否认。
体格检查：
双手近端指间关节、掌指关节肿(+) ,压痛(+) ,双腕肿(+) ,屈伸不利,肩、膝、踝压痛(+) ,双膝关节肿(+) ,双膝浮髌实验(+)。舌质淡红,苔白腻,脉细涩。
辅助检查：
外院查：RF:1325 IU/L, CCP抗体>1600 RU/m L, C-反应蛋白:102.6 mg/L, ESR:94 mm/H,肝肾功能及血、尿常规正常。
中医诊断：痹证
证候诊断：肝肾不足,痰瘀痹阻
西医诊断：类风湿关节炎
治 法：滋补肝肾,化痰行瘀
处 方：
1.中药汤剂，日一剂水煎服。
山茱萸15 g 补骨脂15 g 熟地15 g 当归15 g
白芍20g 甘草10 g 三棱15 g 莪术15 g
僵蚕15 g 全蝎15 g 土鳖虫15 g 蜈蚣3条
青风藤25 g 伸筋草20 g
医案评价：RA之所以有“顽痹”之称,其意在病程迁延且易反复,病情深重难于治愈,治疗非一朝一夕而能见效,需要持久战,且不可自行中断。RA治疗的最终目标是减轻关节疼痛,阻止关节功能丧失及防止和控制关节破坏,维持日常活动,尽可能提高生活质量。
金明秀教授点评：此例患者经治疗,关节疼痛及肿胀症状明显缓解,关节功能有所改善,离目标治疗更近一步。仔细分析导师治疗的处方,山茱萸、补骨脂、熟地均入肾经,具有益肾壮骨之功效,芍药、甘草酸甘敛阴,缓急止痛。当归活血养血,六药合用,滋补肝肾,强筋壮骨。其中山茱萸是导师处方时最常用的药物,张锡纯认为山萸肉有补肝通络之作用,在《医学衷中参西录》中“萸肉不但酸敛,……酸敛之中大具条畅之性,故善于治脱,尤善于开痹也,大抵其证原属虚痹……。”三棱、莪术、僵蚕、全蝎、土鳖虫活血行瘀、化痰通络,再配合通经活络草木之品,全方具有益肾壮骨,蠲痹通络之功效。
工作室成员 刘岩岩 整理
