- A+
金明秀名医工作室人才培养活动
医案记录
患者姓名：王耀 性别：男 出生日期：1994.09.14
就诊日期： 2019.08.08 初诊、复诊：初诊 发病节气：立秋
主诉：发热反复发作5个月，加重一周 。
现病史：因发热反复发作5个月，加重一周来诊。五个月前无明显诱因出现发热，体温最高达40.2℃，伴关节痛，于医大一院就诊，查：RF（-）；血常规：白细胞16x109/L；ANCA、ANA谱（-），胸正常，诊断为成人still病，予糖皮质激素口服，发热渐退，以后激素逐渐减量，病情好转，近一周感冒后病情加重，为求系统治疗来诊。证见发热，每于夜间热甚，发热时周身散在皮疹，周身关节疼痛，纳可，寐差，小便黄，便秘。。
既往史：体健。
过敏史：否认。
体格检查：
舌暗红，有瘀点，苔薄白，脉涩数。
辅助检查：
CRP：125mg/d⬆ 血常规:白细胞:18x109/L， RF（-）。
中医诊断：发热
证候诊断：瘀血阻滞
西医诊断：成人still病
治 法：活血化瘀清热止痛
处 方：
中药汤剂，日一剂水煎服。
当归15g、川芎15g、赤芍15g、熟地15g、桃仁15g、红花15g、牛膝20g、柴胡10g、枳壳20g、桔梗15g、丹皮15g、秦艽15g、白薇15g、丹参15g、甘草10g
医案评价：患者发热，夜间热甚，且详问其家人，诉患者平素性情稍微急躁易怒，肝火较旺，肝气郁结，气滞则血瘀，瘀血内生，壅遏不痛，郁而发热，此外淤血发热也与血虚失养有关。如《医门法律·虚劳论》:”血痹则新血不生,并素有之血,亦淤积不行,血瘀则荣虚,荣虚则发热”,故发热之病因病机有气虚、血虚、血瘀三种，故方中以血府逐瘀汤为底，加行气解郁之品，加清热凉血之品，予当归、川芎、赤芍、熟地养血活血，桃仁、红花、牛膝活血祛瘀，柴胡、枳壳、桔梗、行气，秦艽、白薇、丹皮清热凉血，并予丹参活血止痛。
金明秀教授点评：该患者曾用糖皮质激素治疗，但出现副作用较多，拒绝再次应用大量糖皮质激素。我应用中医中药优势，辨证为瘀血发热，活血化瘀治疗为主。患者虽形体较胖，但发热日久，坐卧少动，气血亏虚，浮虚之胖，从西医讲是由于长期服用糖皮质激素引起的满月脸等副作用。如吴师机所说：“气血流通即补”，本患者有虚有瘀，故破血行瘀之法未用。
工作室成员 刘岩岩 整理
